洪君茹，王天柱 指导：张 洁

（1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

后循环缺血性眩晕（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）是由于后循环血管狭窄、血栓形成或栓塞等各种原因引起［1］，呈现反复发作的特点，可分为发作期与缓解期［2-3］，病情多缠绵难愈，严重影响患者生活质量。张洁主任是福建中医药大学附属人民医院康复医学科主任医师、福建省名中医访问学者、硕士生导师，长期从事神经、运动系统疾病的针灸康复研究，师从通元针法创始人赖新生教授。张洁主任根据PCIV发作期、缓解期虚实标本的不同，将通元针法“通督养神”及“引气归元”针法灵活运用在该病的治疗中，疗效显著。笔者有幸师从张洁主任，侍诊左右，获益颇多，现将其运用通元针法分期治疗PCIV经验总结如下。

1 病有分期，易反复发作

PCIV发作之时，患者自觉头晕目眩，天旋地转或头部昏沉，摇晃漂浮感，如坐舟车，甚至出现恶心、呕吐、耳鸣耳聋等症状，积极就医治疗后症状能得到较好控制，从而进入缓解期。缓解期由于眩晕、恶心等症状不明显或基本消失，临床中易被忽视，失于治疗，导致眩晕反复发作。因此，张洁主任认为：治疗PCIV除了在发作期采取积极有效治疗措施，改善及缓解相应的症状外，还应该关注到该病反复发作这一特征，重视缓解期的治疗，防止或尽量减少眩晕的复发。

2 分期辨证，虚实为纲

PCIV属中医“眩晕”“眩冒”范畴。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满……目为之眩。”《灵枢·海论》载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”等，均指出眩晕病的发生与气血不足、髓海亏虚有关。孙思邈在《千金方》中首次提出了“风热痰致眩”的观点，朱丹溪在《丹溪心法》中论述：“头眩，痰挟气虚并火，无痰则不作眩。”《仁斋直指方》中记载：“瘀滞不行，皆能眩晕。”以上论述均表明风、痰、火-瘀均为眩晕的常见致病因素。《素问》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，明确了眩晕的发生与肝有关。眩晕病位在脑，与肝、脾、肾相关，基本病机是风、火、痰、瘀扰乱清窍，或气血虚弱，髓海不足，清窍失养。

张洁主任认为PCIV辨证应以虚实为纲。《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，邪正斗争及其消长盛衰的变化决定病证的虚实。PCIV发作期病势较急，症见头晕目眩，甚者天旋地转，此时人体邪盛正虚，脏腑经络功能受损，清阳不升，浊阴不降，“风、痰、火、瘀”实邪乘虚上扰清窍，或内生风邪，肝阳上亢，上犯清窍，或脾胃失调，清阳不升，浊阴不降，内生痰湿，上扰清窍，此时以邪实致病为要。缓解期眩晕症状及伴发症状基本消失，此时人体正邪相争仍在进行，正气虽损，但仍能与邪气抗衡，故眩晕症状缓解。若正气虚损愈重，此时以气血不足、髓海亏虚为主，脏腑气血不能上达头目，髓海清窍失养，或脏腑气血阴阳不足，则邪气易于伏留再发或内生，“风、痰、火、瘀”等实邪易再次上扰清窍，以致眩晕症状反复发作，此时当以虚中夹实，以虚为本，兼有邪实。

张洁主任基于PCIV不同时期虚实不同，认为发作期病势较急，以邪实为要，应祛邪泻实为侧重，消除或缓解眩晕症状，为治本创造有利条件；缓解期以本虚为主，邪实尚未完全平息，应标本兼治，扶正固本为主，辅以祛邪泻实，使正盛于邪，邪祛病安，防止本病反复发作。同时，张洁主任认为该病无论虚实，皆因脏腑不调、阴阳失和所致，提倡将调和阴阳为大法的通元针法应用到PCIV疾病的治疗中，补虚泻实，调和阴阳，使脏腑气血阴阳平和，则清窍安宁，眩晕不再发作。

3 通元针法分期治疗PCIV

通元针法为赖新生教授所创立的一种针灸治疗法则，包含“通督养神”针法与“引气归元”针法［4-5］。赖老认为：“基于阴阳失衡的基本病机，临床运用时依据不同疾病或症状，通元针法中的一元二分法可合用也可以单用”。张洁主任基于通元针法立论思想及对PCIV分期病因病机特点的认识，将其运用在PCIV的治疗中。发作期单用“通督养神”针法以祛邪泻实；缓解期予以“引气归元”针法为主，辅以“通督养神”针法，以扶正固本，兼祛余邪。

3.1 发作期 单用“通督养神”针法。眩晕发作期临床表现为眩晕突然发作，可伴见恶心呕吐、耳鸣耳聋、听力减退、视力模糊等，以邪实为主，治以“通督养神”针法。针刺穴位取百会、前顶、后顶、大椎、脑户等督脉尤其是头部诸穴。督脉诸穴可振奋、生发阳气，濡养脑府之神，且脑部为本病的病变部位，取头部督脉腧穴亦有近治作用；同时配以相应背俞穴如心俞、肝俞、脾俞、肾俞等，以调理五脏功能，补养气血，使生化有源。诸穴合用，督脉得通，诸阳得升，阳气充盛，脑神、五脏得养，五脏精气内守，五脏得安，气血津液运行得畅，通督祛邪，邪祛病安。

3.2 缓解期 以“引气归元”针法为主，“通督调神”针法为辅。眩晕缓解期一般为发作期经治疗或自行缓解1～2 d后，此时眩晕及伴随症状得到改善或基本消失，以本虚为主，兼有邪实，治以“引气归元”针法为主，辅以“通督养神”针法。针刺穴位取中脘、天枢、关元、气海、归来，配合印堂、神庭、人中等督脉脑部腧穴，以通调任脉经气和促进脑部的血液循环。方中取少许通督穴位，是为达到从阳引阴，阴阳平和的作用。诸穴合用，通调气机，从阴引阳，从阳引阴，激发人体调节阴阳平衡的潜能，使阴阳平和，气有所主，在扶正固本的同时，祛内伏之邪，防止本病反复发作。

4 通元为主，加减配穴

针灸治疗疾病应针对疾病的主症，确定相应的治法，选用一定的腧穴为主穴，再根据兼证的不同适当加减配伍腧穴。针灸辨证论治通过疾病的不同证型的共性特征（即症）选取主穴，再根据不同证型的个性特征（即兼证）配伍其他腧穴予以治疗。张洁主任在运用通元针法治疗PCIV的取穴同时常根据兼证加减配伍取穴：风阳上扰加行间、太冲；痰浊上蒙加内关、丰隆；气血不足加血海、足三里；肝肾阴虚加太溪。

病例介绍

庄某，女，70岁，初诊日期：2021年12月21日。主诉：反复头晕1年余，再发加重1 d。1年余来反复头晕，呈眼前一过性眩晕，持续约3～5 s，偶伴头痛、胸闷、心悸、汗出，无耳鸣、视物成双、饮水呛咳、吞咽困难，无恶心呕吐，无眼前黑蒙，休息后症状可缓解，期间住院治疗2次，诊断为“后循环缺血”。经“改善脑循环、稳斑、降压、抗血小板凝聚”等治疗好转后出院，但疗效维持不满意。因眩晕反复发作，害怕出门及社交，呈焦虑状态。1 d前无明显诱因上述症状再发，性质同前，眩晕程度较前加重，伴站立、行走不稳，脚踩棉花感。颅脑MRI示：双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区多发腔隙性梗死。既往高血压病史18年，规律服用降压药，近期血压波动在110～160/60～70 mm Hg。辰下：发作性头晕，头部昏沉，眉头紧蹙，伴行走不稳，口苦口干，纳可，入睡困难，寐而易醒，多梦，二便调，焦虑状态，舌红苔黄腻，脉弦滑数。颅神经检查无异常，四肢浅深感觉、复合感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（-），病理征未引出，脑膜刺激征（-）。西医诊断：①后循环缺血；②多发腔隙性脑梗死；③高血压。中医诊断：①眩晕；②失眠。证型：气血不足，痰火上扰证。针灸处方：①发作期：取穴神庭、百会、前顶、后顶、脑户及双侧风池、厥阴俞、肝俞、内关、丰隆、太冲、行间，以上穴位针刺得气后均行平补平泻手法，每10 min行针1次，留针20 min。隔日1次，连续针刺2次后，头部昏沉、脚踩棉花感基本缓解，进入PCIV缓解期。②缓解期：取穴印堂、水沟、中脘、关元、气海及双侧天枢、归来、内关、丰隆、太冲、神门，除水沟外，余穴针刺得气后均行平补平泻手法，每10 min行针1次，留针20 min，隔天1次。连续针刺10次，口苦口干症状缓解，夜间入睡容易，睡眠沉稳，梦少，治疗期间无再发头晕。3个月后电话随访，眩晕未再发。

按：PCIV为后循环卒中的高风险因素，临床多缠绵难愈。患者因症状反复发作而易产生焦虑、恐惧情绪，严重影响患者的日常生活及生存质量。本案患者年老体虚，气血不足，脑髓亏虚，平素情志焦虑抑郁，郁久化火生痰，痰火之邪上扰清窍，故发作之时呈一过性眩晕，眉头紧蹙，头部昏沉感。此时痰火邪实为盛，故应注重祛实邪，取神庭、百会、前顶、后顶、脑户及双侧风池，配合诸穴通督祛邪，开窍醒神，止眩祛痰清火，则发作症状得缓；缓解之时邪气不甚，以补虚壮元、升清降浊为法，取中脘、关元、气海及双侧天枢、归来，引气归元为主，同时予印堂、水沟安神开窍，配伍双侧内关、丰隆、太冲、行间、神门穴祛痰降火安心神，巩固先天之本，扶正兼祛邪，防止病症频繁发作。

5 小 结

PCIV临床呈反复发作的特征，张洁主任充分认识本病发作期与缓解期正邪虚实的不同，在疾病不同时期运用通元针法分期治疗。同时结合辨证分型加减配穴，充分发挥针刺补虚泻实、调整阴阳的作用，使脑神得养，五脏安和，阴阳平和，故疗效显著。