石楠楠，曹明芳 指导：金威尔

（1.福建中医药大学第一临床医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中西医结合眼科研究所，福建 福州 350004；3.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

目劄是指胞睑不自主地频频眨动为主要表现的外障眼病，又名为目连札、小儿病目连劄、小儿劄目。胞睑一开一合称之眨眼或瞬目，是一种保护性的不随意运动，为正常生理现象，但不自主地频频眨动则为病态［1］，西医学称之为“儿童异常瞬目症”。有研究显示：儿童异常瞬目与环境、生化、心理因素及眼部疾病等有关［2］。现今眼科门诊中发现小儿异常瞬目发病率逐年增加，给家长和患儿带来许多困扰。金威尔教授（下称“金师”）系福建省名中医，从事中西医结合眼科教学、临床、科研40余年，学验俱丰，擅长治疗老年性黄斑变性、白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变、眼底出血、小儿目劄等疾病。笔者有幸侍诊于左右，聆听金师教诲，获益颇丰，现将其诊治小儿目劄的经验介绍如下。

1 目窍易受风邪，上扰清窍

金师认为目劄病因多样，究其本源，不外“风邪”致病。目系五脏六腑精华所结，内连脏腑，外鉴万物，如《灵枢·大惑论》载：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”而目窍居上位，受清阳所养，是为清窍，《眼科阐微·总论》曰：“十二经络，三百六十脉络，皆一身精气上升，入通灵空窍，而为光明”，亦阐述了目为清窍，乃先天之空窍，受清阳所养。“高顶之上，唯风可及”，因目居高位，故易遭风邪侵袭［3］。傅仁宇所撰《审视瑶函》集明以前眼科之大成，其描述目劄病因为：“目劄者，肝有风也，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能任，故目连劄也”。《小儿药证直诀·肝有风甚》亦有言：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目……故目连扎也。”［4］金师认为小儿目劄不论内风、外风皆可致病，“诸风掉眩，皆属于肝”，表明一切风邪所致头晕、目眩、震颤，均从肝论治。《幼幼集成·目病证治》中也将目劄病因归于肝风：“目连札者，肝有风也”。《四圣心源·六气解》中亦有关于风与肝的记载：“风者，厥阴木气之所化也，在天为风，在地为木，在人为肝”。由此可见，“风邪”是目劄的主要致病因素，故金师在临证过程中常嘱咐学生问诊时应注意询问小儿是否感受外邪，抑或是因七情、饮食内伤致病。盖风为百病之长，易袭阳位，风邪上扰头目清窍，或肝木风动，上扰于目，都可导致目劄。

2 肝开窍于目，胞睑属脾

《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”这将骨、筋、血、气、肉五体对应肾、肝、心、肺、脾五脏，从而联系目中各部位。在《内经》之后又进一步将这种相属关系归纳为五轮。《医宗金鉴·眼科心法要诀》有言：“谓之轮者，目睛运动如轮之意也。”［5］金师认为五轮与脏腑联系密切，通过“司外揣内”，由外在表现发现疾病内在本质，即为“轮标脏本”。根据小儿目劄的临床表现，金师认为本病主要是筋失濡养、肌肉约束不能所致，而“肝在体合筋”“脾在体合肉”，因此目劄的病位主要在肝、脾。

金师基于五轮学说及脏腑辨证，强调治疗该病时应该重视“目窍于肝，胞睑属脾”之说。小儿目劄病因与风邪有关，肝为刚脏，主升主动，肝常有余，故容易生风，风则震动眼部筋脉使其痉挛，引起眼睑不适，不自主眨动，故目劄发病与肝脏密切相关。小儿目劄表现为胞睑频频眨动，五轮学说中胞睑属于肉轮，在脏合脾，脾与胃相表里，故肉轮疾病也与脾胃功能异常相关［6］。《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》提出：“五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也。目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。指出脾主运化水谷精微，化生精气上贯于目，故目劄的发生与脾的功能失常亦密切相关。

是以小儿目劄病位在肝、脾，且小儿“纯阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，“肝常有余，脾常不足”，故金师认为小儿在生长发育期间易感受风热之邪，邪热亢盛，引动肝风，上扰头目清窍，而致两目频眨；或由于情志不畅，欲望不遂，“五志过极皆可化火”，肝火上炎，阳亢风动，内风上扰而目瞬频频；或因饮食不节或偏嗜，脾胃运化失常，土虚木乘，肝阳偏亢，阳旺火灼，耗伤津液而致胞睑频频眨动。

3 治分虚实，调和肝脾，熄风止劄

金师依据《审视瑶函》中治则“务宜审其邪正之虚实，当首驱其有余邪气，而后补其不足之正气”，治疗小儿目劄时遵循“急则治标清热止劄，缓则治本健脾补肝”，分为肝热证和脾虚证分别治之，将调和肝脾、升清明目、熄风解痉止劄贯穿于整个治疗过程中，以自拟肝热目劄停方、脾虚目劄停方随证加减，取得较好疗效。

3.1 肝热证 症见：胞睑频频眨动，干涩，刺痒，畏光，白睛微红，烦躁喜怒，睑内面颗粒丛生或有眵干，舌红，苔薄，脉数。治以清热平肝明目，熄风解痉止劄，佐以消食健脾。予以自拟肝热目劄停方，组成：石决明（先煎）15 g，钩藤9 g，蝉蜕9 g，白芍15 g，甘草9 g，枸杞子12 g，菊花6 g，密蒙花9 g，赤芍12 g，白术6 g，麦芽9 g，谷芽9 g，鸡内金6 g。用法：水煎服，每日1剂，分温二服。方中钩藤、蝉蜕、石决明平肝熄风止劄，菊花、密蒙花清热养肝明目；合生地黄、白芍、枸杞子“补肝体，助肝用”；白芍、甘草酸甘化阴，舒筋解痉；赤芍凉血活血，以收“治风先治血，血行风自灭”之效；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，佐以谷芽、麦芽、白术健脾消食助运。全方调和肝脾，平衡气血阴阳，则目劄自止。金师强调若目劄迁延日久，久病入络，可加入少量活血化瘀之品。但若是因虚致瘀，则切勿一味使用活血之品，以致伤正，而犯“虚虚实实”之戒，导致病久不愈。

3.2 脾虚证 症见：双眼胞睑频频眨动，眼干涩，常喜揉拭，白睛微红，干燥无泽，形体消瘦，饮食偏嗜，舌淡胖，苔薄白，脉濡。治以健脾升清明目，熄风解痉止劄，佐以消食和中。予以自拟脾虚目劄停方，组成：黄芪12 g，党参12 g，葛根10 g，升麻3 g，蔓荆子9 g，黄柏3 g，白芍15 g，甘草6 g，蝉蜕6 g，钩藤6 g，天麻6 g，赤芍9 g，茯苓12 g，白术6 g，鸡内金6 g，谷芽12 g，麦芽12 g。用法：水煎服，每日1剂，分温二服。本方是《脾胃论》益气聪明汤加减方，益气聪明汤益气升清明目；小儿“肝有余而脾不足”，肝阳上亢，故佐以蝉蜕、钩藤、天麻以平肝熄风解痉；赤芍凉血活血；白术、茯苓、甘草健脾益气；佐以鸡内金、谷芽、麦芽消食和中。加减：兼腹胀、便溏者去黄柏；阴寒证候明显者加肉桂心1～3 g以温肾助阳。

病例介绍

王某，男，9岁，初诊日期：2019年10月19日。患儿两目频眨3个多月，自觉双目干涩，伴有痒感，无眼红、眼痛，无分泌物增多，无视物不清、视物变形等症状，家长代诉患儿近期经常使用电子设备，平素性格急躁易怒，既往有过敏性鼻炎病史。专科检查：双眼视力（VOU）：0.8；眼压（IOP）：指压正常；泪膜破裂时间（BUT）：右眼5″，左眼6″。双眼上睑结膜及穹窿部结膜可见少许滤泡，球结膜轻度充血，角膜透明，角膜荧光染色阳性，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，双眼晶体透明，眼底未及。辰下：双眼胞睑不自主频频眨动，双目偶有痒感、干涩，纳尚可，小便调，大便干，1～2 d 1次，寐欠安，舌红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：儿童异常瞬目症、过敏性结膜炎、干眼症。中医诊断：小儿目劄；辨证：肝热目劄证。治法：清热平肝明目，熄风解痉止劄。方药：石决明（先煎）9 g，蝉蜕6 g，白芍9 g，甘草6 g，密蒙花9 g，菊花5 g，生地黄9 g，当归5 g，川芎3 g，木瓜9 g，远志4 g。7剂，水煎煮，每日1剂，分温二服。口服中药的基础上予以盐酸奥洛他定滴眼液、聚乙二醇滴眼液点双眼，每日2次。并且嘱咐患儿减少使用视频终端的时长，告知家长因小儿性情急躁，切忌谩骂训斥患儿，需要悉心耐心教导，给予一定鼓励与帮助。

2019年10月26日二诊：双眼干涩症状较前缓解，胞睑频频眨动症状稍好转，近期稍有烦躁，自觉口苦，余无不适，舌脉同前。上方加柴胡5 g，黄芩5 g，续服7剂。后家长代诉患儿目劄症状好转，续治2个月，诸症悉愈。

按：由于小儿成长发育过程中，性格尚不健全，自主控制能力差，易兴奋争吵，急躁易怒。“五志过极皆从火化”，肝火上炎，阳亢风动，内风上扰头目清窍而目瞬频频，故本案金师以肝热目劄停方加减治疗。方中石决明、蝉蜕平肝熄风；密蒙花、菊花清肝明目；“肝体阴而用阳”，合芍药、甘草酸甘化阴，柔肝缓急；“治风先治血，血行风自灭”，生地黄、芍药、当归、川芎组成四物汤以奏凉血活血之效；佐以木瓜舒筋解痉止劄，远志安神益智。二诊患儿自觉烦躁、口苦，故加柴胡、黄芩和解少阳。诸药合用，肝热除，气血和，则风自灭，目劄止。

4 讨 论

金师从“肝脾”论治目劄，执简驭繁，从个体化辨证治疗小儿目劄，收效甚佳。金师在临证上以五轮为标，五脏为本，以风邪立论，责之肝、脾。对初发病人贯彻“急则治标、缓则之本”的治则，症状缓解后，则根据后续情况予以调和肝脾，使气血阴阳平和，达到熄风解痉止劄的效果。治疗上遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以调和肝脾，升举清阳，熄风解痉止劄为治则，辨证施治，随证加减。金师常常告诫学生临证用药首先须注意病程长短，久病入络，可酌情加入少许活血化瘀之品，应用清热药应避免“苦寒伤阴”之弊，需时时顾护胃气；其次，要知常达变，小儿脏腑轻灵，易趋康复，在临证过程依据“轮标脏本”的原则，前期治标止劄，熄风解痉，中后期则需固本清源，调和脏腑；最后，小儿出生后无时无刻不在生长发育中，年龄越小，生长越速，体内精血、津液等物质常不足，小儿性格不健全，自主控制能力差，易兴奋争吵，故在中西医结合治疗基础上，饮食调养、情志疗法亦不可忽视。