陈 敏，石 荣

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

“传化之腑”出自《素问·五脏别论》，“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也。”［1］39高度概括了五腑具有“泻而不藏”的生理特性。然《素问·脉要精微论》云：“仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。”［1］53指出“传化之腑”藏泻失司的病理表现。笔者基于《黄帝内经》对于“传化之腑”的论述，结合后世医家的相关评注，探析五腑藏泻理论的内涵。

1 胃之藏泻

1.1 生理特性《素问·六节藏象论》阐述了胃之藏在人体的种种变化，其言：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”［1］34-45，论述了食饮由口而入，藏于肠胃，赖肠胃之腐熟，变化精微以养五脏之气。五脏气和，脏腑协调运行，则气血津液能循常道化生，从而达到形神的统一。《素问·奇病论》在此基础上进一步提出“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾”［1］153，指出胃之藏，赖脾之转运，脾气健运，则胃之受纳无碍。《素问·五藏别论》则指出胃之藏水谷后变化糟粕而泻的路径，其言：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”［1］40《素问·逆调论》言：“胃者，六腑之海，其气亦下行。”［1］112即开门见山地指出胃气下行以助糟粕之传导。由上述可见，胃之藏以变化精微，胃之泻使气机调畅而糟粕得出。

1.2 病理表现 胃之藏泻失常包括不藏不泻，不藏则泄利下注，不泻则汗出于胃、聚水生病。

1.2.1 泄利下注 《素问·玉机真藏论》论“五虚”时，谈及“浆粥入胃泄注止，则虚者活”［1］70。张景岳对此谓：“治之者，能使浆粥入胃则脾渐苏，泄注止则肾渐固，根本气回，故虚者活也。”［2］206可见胃之失藏，则泄利下注，生机寥寥；唯胃气来复，糜粥可入，方有一丝生机。

1.2.2 汗出于胃 《素问·经脉别论》言：“饮食饱甚，汗出于胃。”［1］75另有《素问·评热病论》进一步谈及汗的来源，谓：“人所以汗出者，皆生于谷。”［1］108可见胃之受纳水谷，谷气化津而为汗，此其常理。吴昆评该处：“饮食本以养胃，若其饱甚而汗，则汗为胃液，非平人阴阳和而汗出也。”［3］103可见饮食饱胀，水谷运化不及，停滞胃中，加之阳明胃火热盛，此二者相互搏结，热盛迫津，易致水谷变蒸汗液而出。

1.2.3 聚水生病《素问·评热病论》言：“诸水病者……病本于胃也。”［1］110指出水饮病乃本于胃所生。《素问·咳论》对此也有与之呼应的论述，其言：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮气逆也。”［1］124说明久咳不已会导致三焦水饮输布失常，进而饮邪犯胃，上凌肺脏，使人多涕唾、浮肿、肺气上逆。《素问·示从容论》言：“喘咳者，是水气并阳明也。”［1］319认为脾不能为胃行津液，可致水饮上犯阳位引发咳喘。由此可见，胃赖太阴脾之转输以养四滂，上输脾肺，下输膀胱。胃之不泻则太阴湿土太盛，运化失常而生痰、生饮、生湿，故聚水而生病。

2 大、小肠之藏泻

2.1 生理特性《黄帝内经》对于大小肠的论述一言蔽之为：大肠司传导水谷、变化糟粕之职，小肠司受纳水谷、化生精微上奉之职。张景岳总结为“大肠居小肠之下，主出糟粕，小肠居胃之下，受盛胃中水谷而厘清浊。”［2］15即言大肠出糟粕以泻之，小肠受水谷及津液以藏之。大小肠生理结构相连，功能相似，即受承来自胃之水谷饮食，使其化生营血津液以滋养本腑及周身，并及时通降浊气使清气上升，以奉升降相因之理。

2.2 病理表现 肠腑之藏泻失常，或因外邪直中，常见于寒热伤肠；或因腑病内伤，常见于饱食肠滞、土衰肠泻；或因脏病及腑，常见肺传大肠、心传小肠、木旺乘土。

2.2.1 寒热伤肠 寒热失衡常导致脏腑功能失常，究其原因乃脏腑之气机运转，全赖气血流通。血气喜温而恶寒，寒则凝而不流。然脏腑内有邪热，则亦常常引发迫血妄行之出血或筋肉横逆而生痈肿。如《灵枢·百病始生》云：“肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”［4］213此处点出了肠腑之病多由寒、痰饮、瘀血三者搏结则凝聚不得散，终成顽疾。又如《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”［1］127言肠腑有热，而致热灼津伤，肠腑不通，气血逆乱而作痛。可见寒热之邪侵犯肠腑，均可引起气血运行紊乱，从而导致肠腑之不泻。

2.2.2 饱食肠滞《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”［1］141提及食饮过度，肠腑传泄不及则致疾患。而《素问·生气通天论》言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”［1］10则论述饮食过度，肠胃横满筋脉驰解，气血凝滞不通，积聚成痔，而日久化热下脓血。以上均言饮食过甚，肠腑饮食停滞，气血不利，而致肠腑不泻之症。

2.2.3 土衰肠泻 肠腑通于土气，脾胃虚损最易影响肠腑藏之功用，如《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”［4］124《素问·藏气法时论》载：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”［1］80此二者皆因脾胃虚损，水饮失运，反变为痰湿下注，而致肠腑失藏，则生肠鸣、飧泄诸症。

2.2.4 脏病及腑《素问·咳论》言：“肺咳不已，则大肠受之；大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。”［1］124指出心肺受邪均可传相表里之腑，致肠腑藏泻失常，气机逆乱，则见咳而“遗失”、咳而“失气”。又《素问·气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减体重，烦冤、肠鸣、腹支满，上应岁星。”［1］230此言木旺乘虚乘土，致脾胃运化功能失职，湿气下注肠腑，肠失其藏，而见食减、肠鸣、飧泄。

3 三焦之藏泻

3.1 生理特性《黄帝内经》对于三焦的藏泻理论可概括为津液、气机运行的通道。其中，气附于津，赖以充养，津随气行，赖以资助，故有津不可无气，津液藏之，赖其上焦之气以开发推动，故而能宣五谷味、熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉即“上焦如雾”。人体之中，津血同源而异名，故有“夺血者无汗”，此之谓也，故津血化于中焦，随气流行以奉生身，即“中焦如沤”。津随气泻，下输膀胱，主出而不纳，此所谓“下焦如渎”。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”［4］94，高度概括了三焦藏泻之生理。

3.1.1 藏泻津液 三焦据《黄帝内经》所载是“决渎之官，水道出焉”［1］30，又为“中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者”［4］13-14。其言三焦为津液运行的通道。三焦气机通畅，气化正常则津液可以正常输布代谢，下输膀胱，故三焦属膀胱一类，皆能藏泻津液。六腑津液皆通过三焦通道输布，故云“六腑之所与合者”。

3.1.2 藏泻元气 又“肾者主水，受五脏六腑之精而 藏 之”［1］33、“肾合三 焦 膀胱”［4］164、“少 阳属肾，肾上连肺，故将两脏”［4］1即言肾为元阳之本，而三焦、膀胱之气化，必倚赖肾之气化。《难经·六十六难》中亦有佐证，其言：“三焦者，原气之别使也”［5］35，直言三焦是元气运行的通道。

然有形物质必赖以无形之气方能运行。津液随气以输布全身，津赖气升以宣发上焦，津随气泻以归于膀胱，可见三焦主人身津气转输，故其影响之大者不言而明。

3.2 病理表现 张景岳云：“三焦者，本全体之大脏，统上中下而言也。”［2］124从中可见三焦藏泻失司所涉范围较广。如《素问·咳论篇》言：“久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”［1］124论述久咳脏腑气机升降逆乱，导致三焦“决渎”功能失常，津液输布失司，饮停中焦而致腹胀不欲食。《灵枢·胀论》云：“三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。”［4］136此亦论述三焦气机阻滞，气化不利而见皮肤虚胀。《灵枢·邪气藏腑病形》云：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。”［4］24亦直言三焦气化失司，津液输布异常，而致水停膀胱。可见三焦作为津气之通道，以疏泄通畅为常。三焦不泻即不气化，表现为上焦肺气不利之咳、中焦不运化之腹胀不食、甚则下焦水停致二便不利等症候。

4 膀胱之藏泻

4.1 生理特性《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”［1］30又如《灵枢·本输》云：“肾合膀胱，膀胱者津液之腑也。”［4］13可见膀胱主藏五脏六腑之津液。而津液所以归于膀胱，乃通过肺之下输，三焦通行，而变为小溲而出，此即言膀胱之藏。另《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”［1］76此即言膀胱之泻。

4.2 病理表现《素问·评热论》云：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。”［1］102指出膀胱之藏泻全赖脏腑阳气之升发气化，膀胱汇聚脏腑之阳气以行使气化之能，而肾又为元阳之本，与膀胱相表里，故膀胱之气化有赖肾阳之佐助。或因外邪、或因内伤，而致膀胱气化失司，水液无所去处，则可见膀胱的病理表现。如《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”［1］122指出邪热客于膀胱，膀胱热涩小便难出，而病癃闭甚则尿血，此即膀胱之不泻。又《素问·咳论篇》云：“肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”［1］124指出肾中元气不足，致膀胱气化失司，约束无能，则可见膀胱失藏之遗溺。可见膀胱之藏泻正常与否与多脏腑关系密切，故有“水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。”［1］53其关乎肺之通调、脾之转运、肾之气化、三焦水道之通畅。

5 小 结

《黄帝内经》对于传化之腑的论述，生理上有泻有藏，病理上有失藏不泻。藏泻本是一体，无藏则无以泻，无泻则无以藏。综上所述，要深入理解《黄帝内经》所述的传化之腑藏泻的涵义，这对五腑疾病的诊治具有重要意义。