杨丹，付倩倩，鲁科达

(1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006 )

IgA肾病是常见的原发性肾小球疾病，以肾脏免疫病理显示IgA为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区为特征，好发于青壮年，是导致终末期肾脏病的主要原发病[1]。现代医学对其发病机制尚无确切认识，治疗方面尚无特效方案。鲁科达教授系国家级名老中医李学铭教授的学术经验继承人，在IgA肾病的治疗上继承了李老的丰富临床经验。笔者有幸侍诊学习，受其教诲，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 IgA肾病病因病机

IgA肾病目前没有确切的中医病名，根据其临床表现——血尿、蛋白尿、水肿及高血压等，认为其为祖国医学的“尿血”“尿浊”“肾风”等病[2]。临床上IgA肾病大多迁延不愈，变化多端，鲁教授认为IgA肾病为本虚标实之证，以气阴两虚为本，并指出本虚责之肺脾肾，标实多为湿浊、瘀血。临床多中心研究也证实IgA肾病以气阴两虚为主，以湿热、瘀血为标[3]。患者素体肺脾肾亏虚，脾气虚则运化不利，气血生化乏源；肺气虚则卫表不固，腠理疏松，最易感伤风邪；肾气虚则藏精不足，脏腑失养。《临证指南医案·卷五》又云：“盖六气之中，惟风能全兼五气，盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长……由是观之，病之因乎风起者自多也。”《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”疾病初始，风邪首犯肺卫，足少阴肾经上行贯入肺中，循喉咙而过，邪气可通过咽喉入犯肾经，逆传至肾。风邪终岁常在，常兼他邪致病，为百病之使；风为阳邪，久稽生热动血，热邪可乘风之势循经下行流窜肾络，迫血妄行；还可使肾之封藏失固，人体精微物质溢泄，由此导致血尿和蛋白尿的发生。其内因又诚如《医学衷中参西录》所云：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰微，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。”肾主藏精，脾主统血，患者先天禀赋不足，脾肾亏虚，二者功能失司，精血外漏，自小便而出；加之风性轻扬开泄，也可加重血尿和蛋白尿的症状。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”言明肺脾肾共司调节机体水液代谢。若水液代谢出现障碍，就会导致水湿内停，郁久化热，继而耗伤人体阴津。久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。《诸病源候论》曰：“血之在身，随气而行，常无停积。”气虚无力推动血行、气虚无力摄血及热邪灼伤脉络，使血溢脉外都是瘀血形成的病理基础。湿浊、瘀血既是疾病进展过程中出现的病理产物，又是推动疾病进展的致病因素。此外，风邪也贯穿疾病始终。疾病初始侵袭肺表，影响脾肾正常功能；后期伏于体内不仅耗气伤津，还促进湿浊、瘀血等毒物聚集，加快疾病发展。三脏本虚，精气久亏，正气久伤，更兼内外合邪，由此往复，疾病终由“气虚”到“阴虚”，进而发展到“气阴两虚”。

2 治则治法

2.1 益气养阴

鲁教授在临床治疗IgA肾病早期肾功能正常时期(即慢性肾脏病1期，Chronic Kidney Disease 1，CKD1期)，认为此时本病以气阴两虚为主，通常以加减参芪地黄汤为主方进行治疗。该方源自清代沈金鳌编撰的《沈氏尊生书》中的参芪地黄汤。全方由黄芪、党参、生地黄、山茱萸、山药、茯苓组成，方中黄芪、党参共为君药，两药相须为用既可加大补中益气之功，又可增强补血生津之效；山茱萸、生地黄为臣，补肾养阴；山药、茯苓为佐，补脾益气。诸药合用，共奏补脾固肾，益气养阴之效。临床上若因风热之邪而引发血尿者则加白茅根、旱莲草、茜草清热止血；若因血尿甚而血虚者则加熟地黄、当归、白芍补血；蛋白尿明显者，则加芡实、金樱子健脾固涩。研究表明芡实、金樱子可以降低尿蛋白，保护肾功能[4]。此外，鲁教授还善用防风、独活、青风藤这一类“风药”治疗蛋白尿，常效如桴鼓，旨在借助风药味辛善行之性驱邪，风去则卫气达，关窍自固，蛋白尿自消。

2.2 益气活血祛瘀

在治疗中晚期肾功能衰竭时期(CKD2～5期)，鲁教授认为此时病久，肺脾肾三脏虚甚，气血津液运行不畅易致瘀血、湿浊等浊邪内生，以气虚夹瘀为主，通常以参芪地黄汤合消瘀泄浊饮为主方论治。消瘀泄浊饮源自清代王清任编撰的《医林改错》中的补阳还五汤，全方由黄芪、川牛膝、桃仁、地龙、制大黄、车前草组成。方中制大黄为君药，《日华子本草》谓其“通宣一切气，调血脉”，本方取其逐瘀通淋，调畅血脉，推陈致新之意；川牛膝、桃仁、地龙为臣，助君活血祛瘀，荡涤肠胃；“血不利则为水”，生黄芪为佐，补气行血，利水消肿；车前草为使，利尿通淋，导浊下行。诸药合用，共奏益气活血，祛瘀生新之效。临床上若见湿热明显者，常合用四妙散加减，方中薏苡仁益气利水，《本草新编》谓其“最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最适用之”，与牛膝同用可引湿热下行，从小便去。临床上若见瘀血明显者，常合用四物汤加减，方中当归以补血为要，川芎以行气为要，二药相须为用使气血各有所归，与原方相辅相成，既增强活血祛瘀之效，又加快新血化生之速。研究发现该方中含有大量微量元素(铜、铁)，可以促进贫血患者红细胞再生，为其治疗肾性贫血提供了依据[5]。临床上若见气虚明显者，多考虑其与CKD进展过程中出现的营养不良状态有关，常合用加味四君子汤加减；研究发现党参、白术、茯苓、山药等健脾益气中药可以促进食欲，提高患者血浆白蛋白水平[6]。

2.3 衷中参西，增效解毒

本病在早期多无典型的临床表现，若仅依靠中医的“辨证论治”，而忽视现代医学的诊疗技术，可能会延误病情。研究表明[7]，IgA肾病患者的中医辨证分型与其肾脏病理分级有一定相关性，随着中医证候的演变和病理分级的增加，其肾脏病理改变也逐渐加重。鲁教授常根据患者的具体情况制定个体化中西医结合治疗方案。临床上对有轻度蛋白尿(24 h尿蛋白定量<1 g/d)或伴有高血压病史，病理表现为轻度系膜细胞增生的患者常加用ACEI/ARB(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)，其在降血压的同时能够降低尿蛋白，保护肾功能[8]。临床上对表现为明显蛋白尿或伴有血尿，病理表现为中重度系膜增生，间质有炎性细胞浸润及新月体形成的患者常加用糖皮质激素或免疫抑制剂(如来氟米特、雷公藤多苷片)。临床上对于肾功能损害较重(CKD3～4期)，仍有大量蛋白尿或血尿的患者，加用雷公藤多苷片，可最大程度延缓肾功能进展，保护肾脏。鲁教授认为激素及免疫抑制剂类药物大多为温燥之品，久服患者常出现阴虚火旺之证，此时常合用知柏地黄丸加减以滋阴降火。

3 常见兼证治疗

《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”因此鲁教授常根据患者临床表现和兼夹证候加减用药。若兼表证，风热证者加桑叶、菊花、桔梗等疏风散热宣肺；风寒证者加桂枝、白芍、甘草等调和营卫。若兼胁胀口苦，加柴胡、郁金、佛手、黄芩、半夏等行气解郁，利胆和胃；若兼口渴咽干，加知母、麦冬、生地黄等养阴生津；若兼头身水肿，加茯苓、猪苓、白术、泽泻、薏苡仁等温阳化气，健脾利水，若水肿甚者改茯苓为茯苓皮；若兼腰膝酸痛，畏寒怕冷，加制附子、肉桂、干姜、葫芦巴等温补肾阳。

益气养阴祛瘀法能明显减少IgA肾病的蛋白尿，延缓肾纤维化进展[9-10]，但IgA肾病的进展是一个动态化过程，疾病不同时期虚、浊、瘀各有偏重，在应用益气养阴活血祛瘀法治疗此病的同时，临床用药也应有所偏倚[11]。在肾功能正常时期，以气阴两虚为主；在肾功能异常时期，则常兼有瘀血、湿浊等证。当血尿、蛋白尿控制不佳，或根据肾脏病理结果使用激素、免疫抑制剂，日久燥热伤阴而致阴虚火旺时，应在前法的基础上，灵活化裁，不可一方而终。

4 医案举隅

患者陈某，女，28岁，2018-10-28初诊。患者反复镜下血尿半年余，查尿蛋白(+++)，红细胞558.7/μL，肝肾功能未见异常。行肾穿刺病理报告示：“符合IgA肾病表现，出现肾小球硬化伴新月体形成。”本院诊断为IgA肾病(CKD1期)，住院期间给予激素联合免疫抑制剂治疗，后好转出院。因病情反复发作，遂寻求中医治疗。

刻下症见：小便颜色淡红，神疲乏力，腰膝酸软，易外感，食纳可,夜寐安,大便稍溏,夜尿稍频,舌红质淡暗，苔薄白，脉细数。中医诊断：血尿，辨证为气阴两虚，脾肾不固证，治以健脾补肾，益气养阴，方选参芪地黄汤加减。处方：党参15 g,黄芪30 g,炒白术、茯苓、芡实、金樱子、益智仁、熟地黄、山萸肉、当归、白芍各10 g，山药15 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2018-11-24二诊，患者诉乏力较前好转，但仍有腰膝酸软，且近日眠差，自觉手足心发热，口燥咽干，诊见患者舌红质暗少津，苔薄黄而干，脉弦细；尿常规示：尿蛋白(+)，红细胞104.3/μL。治以滋补肝肾，养阴清热，方选知柏地黄丸加减。处方：在前方的基础上去黄芪加知母、黄连、黄柏各5 g，茯神、丹参各10 g，肉桂3 g，炒酸枣仁15 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2019-01-14三诊，患者诉近月来未有外感，睡眠也较前改善，但近日小便色黄，诊见患者舌红质淡暗，苔薄黄而腻，脉滑数；尿常规示：尿蛋白(+-)，红细胞76.9/μL。治以清热祛湿，利尿通淋。处方：党参、炒白术、薏苡仁各15 g，茯苓、防风、独活、苍术各10 g，甘草、片姜黄各6 g，白茅根、金钱草各20 g，川牛膝12 g，黄柏5 g，制大黄3 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2019-02-19四诊，诊见患者舌红质淡暗，苔薄白，脉细；尿常规示：尿蛋白(+-)，红细胞27.5/μL。治以益气健脾，活血化瘀。处方：黄芪30 g，党参、炒白术、薏苡仁、石见穿各15 g，茜草、牡丹皮、熟地黄、当归、益智仁、防风、独活、茯苓各10 g，甘草6 g，酒地龙5 g。14剂，1剂/d，水煎服。

患者目前已停用激素及免疫抑制剂，门诊随症加减用药，尿蛋白转阴，血尿消失，病情趋于稳定。

按：患者首诊时诉易乏力，腰膝酸软，结合舌脉辨证属于气阴两虚证，方选参芪地黄汤加芡实、金樱子、益智仁补肾固精，熟地黄、当归、白芍养血滋阴，黄芪、炒白术、山药补益脾气，甘草调和诸药。二诊时由于患者长期服用激素及免疫抑制剂等药物，出现阴虚火旺症状，在前方基础上予知柏地黄丸加减，知母、黄柏等滋阴清热，酸枣仁、茯神宁心安神，丹参清心除烦。并加用肉桂3 g，意为引火归原。三诊时辨证患者内有湿热，方选四妙散加味，党参、炒白术、茯苓补气健脾，制大黄、白茅根、金钱草清热利尿。四诊时患者病情较前好转，但考虑到久病必瘀，久病必虚，故在益气养阴的基础上加用石见穿、酒地龙等活血化瘀，熟地黄、当归化生新血。因本病病程迁延难愈，常因劳累、外感反复发作，遂嘱患者避风寒，慎起居，定期复查。纵观本例患者诊治经过，益气养阴祛瘀法贯穿始终，并根据阴阳变化随症加减，收获良效。