李智鹏,陈慧敏，解进，张盈，张厂▲

(1.北京中医药大学,北京 100029；2.深圳宝安纯中医治疗医院,广东 深圳 518101;3.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

黄疸是临床的常见内科疾病。现代医学认为，其发生是由于胆红素代谢出现异常而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上以巩膜、皮肤黄染、小便色黄为特征。中医对黄疸认识较久，并经过历代医家的发展，对于其病因、病位形成了不同的认识。本文特从病因、病位两方面对黄疸的发展进行了纵向梳理，探讨黄疸理论发展规律，认为肝胆与黄疸的关系受到了西方医学影响，被进行了过度关联，而脾、肾、血分与黄疸的发生发展关系更为密切，湿邪、瘀血、血热为黄疸发生的重要病因。如有不当之处，还请正于诸君。

1 以“湿邪”为中心的病因认识和以脾胃为中心的病位认识

中国古代对于黄疸的病因认识多以“湿邪”为中心，而病位认识多以脾胃为中心。黄疸之名，最先见于《黄帝内经》中，如:“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问·六元正纪大论》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄疸而为胕肿”，这是最早因为感受湿热之邪而致黄疸的记载。《伤寒论》中提到“伤寒发汗已，身目为黄，……于寒湿中求之”，《金匮要略》中强调了：“黄家所得，从湿得之”的主张。而《灵枢·经脉篇》提到:“脾所生病者，……溏瘕泄，水闭，黄疸”，《金匮要略》中说“脾色必黄”都说明了黄疸的病位在脾胃。后世金元医家朱丹溪提出著名的“同是湿热,如盦曲相似”及“黄疸乃脾胃经有热所致”的说法，使湿热论的说法更加广为人知。

2 与肾相关的病位认识

除了阐述黄疸的主要病位在脾胃，《黄帝内经》也提到了黄疸与肾的关系，如《灵枢·经脉篇》言“肾所生病者，……黄疸肠癖”，认为黄疸与肾相关。后世亦有不少医家从肾论治黄疸，如张介宾于《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾”且主张“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利。但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退”，清代汪蕴谷于《杂症会心录》言：“内伤之阴黄，寒湿蓄在胃也，而其原本于肾虚。”又言：“……肾气壮则火能生脾土，而中州营运，何寒蓄而生湿之有。”在此思想的指导之下提出治疗方法“外感之黄，热解而黄自消；内伤之黄，虚回而黄自退。”而韩袛和、罗天益、吴鞠通等医家均使用茵陈四逆汤治疗肾阳衰微的阴黄患者。并且近年的一篇临床报道显示[1]，阳气不足为乙肝相关性慢加急性肝衰竭(黄疸)的四大主干证型之一，占比高达16.05%，在晚期可达到在41.03%。

从诸医家的论述可以看出，寒湿困阻脾胃可导致阴黄，但中焦寒湿阻遏之因不限于脾阳不振一途，脾主运化水湿，但运化之力有赖于肾火的温煦，若肾阳不足，可致中焦寒湿停滞，若脾阳不足，日久亦可及肾。

3 以“肝胆”为中心的病位认识

虽然早在宋、明两代，窦材与张景岳均提出过“胆黄证”之说，窦材在《扁鹊心书·黄疸》中言：“又一种胆黄证，因大惊卒恐，胆伤而汁泄于外，为病最重，惟觉之早，重用温补者，尚可挽回”，《景岳全书·黄疸》云：“胆黄证，凡大惊大恐，及斗殴伤者皆有之”“凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”。二人认识到因为惊恐、斗殴可致黄疸，但这只是从诱发因素的角度对黄疸进行的分型，在“胆黄证”提出至近代较长的一段时间里，肝胆与黄疸的关系尤其在临床治疗的层面上并没有被突出联系。

1895年，叶霖在《难经正义》[2]中提到:“西医言胆囊式如梨，……胆管闭塞，其汁入血，即病瘅黄矣。”明确提出了胆道阻塞，胆汁入血而致黄，很显然受到了西方医学的影响，在生理解剖学的基础上提出了一种新的病机学说。民国医家张锡纯将此种学说发扬光大，将胆汁外溢与中医传统理论结合起来，在《医学衷中参西录》[3]多次提出:“此乃肝中先有蕴热，……致胆管肿胀，……而溢于血中随血运遍周身，是以周身无处不黄。”张锡纯作为中西汇通派的大家，对后世影响深远，现代中医内科学中对黄疸病机的解释应受其影响颇深。全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中医内科学》第2版[4]中写到：“黄疸病机为湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆、疏泄失常，胆汁泛溢。病因主要为外感湿热疫毒、饮食不节(导致湿热熏蒸或是寒湿内阻)、劳倦伤脾等几个方面。”可以明显地看出病位从脾胃向肝胆的转变。

有研究表明[5]，以肝胆为中心重新构建黄疸理论明显受到西医理论的影响，直至西学传入后，肝胆与黄疸的关系才渐得中医重视。张启明[6]通过建立宋、元、明、清至近代的临床名家的大型数据库，进行回归统计分析显示，“肝胆湿热”并非中医黄疸的常见证型，是在西方医学进入东方之后的才出现的分型。

传统中医理论认为，脾色为黄，肝色为青，从肝胆论治黄疸与之不符，且清代以前的典籍中并未明确出现“胆汁”一词，大多以“精汁”、“清净之液”等表示，如《难经》言“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”，并且《内经》言“胆者，中正之官，决断出焉”，亦言“勇士者……其胆满以傍，怒则气盛而胸张……此勇士之由然者也,……怯士者……其胆不满而纵，肠胃挺，胁下空，虽方大怒，气不能满其胸……此怯士之所由然者也”，此处胆满当指“精汁”充盈，“精汁”充盈则为人刚勇，可见胆的生理功能是负责决断，主人之勇怯，并未提及胆及胆汁与黄疸有何关联。

另一方面，传统中医认为“胆者，无出入窍”或“有上口而无下口”，如《医家四要》云：“胆附于肝之短叶，……有上口而无下口，又谓之青肠”，因此，无论从胆腑的脏腑功能而言，或者中医对胆腑的生理结构认识而言，均可以看出“胆汁外溢”一说有违于中医传统认识，且“胆汁外溢”的说法明显为附会西医肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸发病机制的产物，故此种说法有待商榷。因此，笔者认为，若湿热弥漫，虽可见到肝胆湿热之证，但并非黄疸的必然证型，不应将黄疸与肝胆过度关联。

4 以“瘀血”“血热”为病因及“血分”为病位的认识

4.1 两汉魏晋隋唐时期

虽然古代对于黄疸的主流病机与脾、肾、湿邪相关，但中医从血分论治黄疸的理论也由来已久。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》首段即言:“寸口脉浮而缓，……脾色必黄，瘀热以行。”指出黄为脾之色，发黄的原因为“瘀热”。民国医家唐容川对这段话进行了深刻的注解，他在《金匮要略疏注补正》[7]指出:“一个瘀字，便见黄皆发于血分也，凡气分之热不得称瘀，……故必血分湿热乃发黄也。”认为脾湿阻滞、波及血分后导致发黄。

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》篇中有论2首、脉证14条、方12首，给出组成的方子有7首：茵陈蒿汤、硝石矾石散、栀子大黄汤、猪膏发煎、茵陈五苓散、大黄硝石汤、麻黄醇酒汤。从药物功效来分析，《长沙药解》言：茵陈可利小便除湿邪，“消瘀热而退黄疸”，而栀子可清血分之热，大黄有祛瘀之功；硝石咸寒走血，鳖甲煎丸中亦重用硝石，《药性论》谓其“破血、破积”，喻昌也认为它能“消逐其热瘀之血”；《长沙药解》认为矾石“味酸，微寒，善收湿淫，最化瘀浊”；猪膏“利水泻湿，滑窍行瘀”，血余“利水通淋，泻湿行瘀”，诸方皆能化瘀活血，麻黄及清酒虽无活血之功，但亦能宣散疏通。综观全篇，正如唐容川所言：“观茵陈汤、硝石、栀子、猪膏，正治黄之方，皆治血分。……可知黄属血分矣。”

《伤寒论》262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”236条：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”两条都明确提到了“瘀热”致黄。热邪不只停留于气分，并且入血成瘀，行清透疏利之法，以求透热转气，使邪热出离营血分。

孙思邈在《千金翼方·黄胆第三》中言:“时行热病，多必内瘀着黄。”此处提到的应指的是急性病毒性传染病，孙思邈认为邪气入血成瘀而发黄，但对于发黄的机制并没有详谈。而书中大部分治疗黄疸的方剂如大黄汤、大茵陈汤、茵陈丸中均有活血化瘀凉血之品。

4.2 宋金元时期

宋朝陈无择在《三因极一病证方论》中云：“伤寒瘀血不解，郁发于表，发为黄疸”，治以麻黄醇酒汤，谷疸丸的主治中也提到了“治胃蓄瘀热气浊，食谷不消”，治疗杂劳疸所用茵陈栀子丸、苦参散中亦含有凉血消散之药。陈无择与孙思邈分别提及了外感热病可导致黄疸，尤其都强调了“瘀”这一关键病理要素。至金元时期，朱肱与刘完素将湿热发黄与发黄瘀血证并提，可以看出，瘀血与黄疸的关系越来越得到重视[8]。

4.3 明清时期

明代吴有性的《瘟疫论》[9]认为“黄因小便不利，故用山栀除小肠屈曲之火，瘀热既除，小便自利”“及论小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移热，又当以小便不利为标，胃实为本”“发黄一证，胃实失下，表里壅闭，郁而为黄，热更不泄，搏血为瘀”，虽然他认为发黄是因为大小便不通利所致，但在治法上仍提及“热随血泄，黄因随减”，代表方剂如茵陈汤、桃仁承气汤等。而正如《内经》所云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”湿热之邪，病性缠绵，其始在气，日久则易入血成瘀。《临证指南医案》云：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里”，并且在治疗时多用清宣透热之品。

4.4 晚清至民国

清末的周学海在《读医随笔》[10]中对黄疸的成因提出了自己的看法:“黄之为色，血与水和杂而然也。……必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，为摄血分之湿热而宣泄之也。”周学海受西方医学知识影响，认为黄色是因为血液从血管中渗出与组织中的水液相互杂糅而成，黄疸的根本原因是湿热熏蒸血分，治法上应清泻血分湿热而兼行瘀之品。虽然周学海对黄疸的成因认识并不准确，但也是对中西理论结合的勇敢尝试，他认为无论从何处论治，“总须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类。”

与周学海借鉴西医理论解释黄疸不同，唐容川仍然通过五行对应五色、取象比类的方式对黄疸进行解读，他认为：“五色惟赤色受潮湿则发黄，五行惟火生土，五色惟赤会黄，故必血分湿热乃发黄也。”治疗上提出“凡是血热者，其目多黄，四物汤加柴胡、黄芩、丹皮、苏木、茵陈、红花治之。”

4.5 现代

现代肝病大家关幼波先生受清末医家的影响，倡导对黄疸应从“血分”论治。关老[11]明确指出“若湿热仅停留在气分，虽有恶心、纳呆、脘胀等证，但一般多不会出现黄疸。而湿热瘀阻血脉才会出现黄疸。”关老认为:“治黄必然要从治血入手，在清热祛湿，或温化寒湿的基础上，加用活血的药物。”提出黄疸治疗的首要准则为:“治黄必治血，血行黄易却。”除了要从血分治疗之外，还应注意运用解毒、化痰的方法。[12]关幼波先生虽提倡“治黄先治血”，但也并非用大剂量的凉血活血之品。根据关老的经验[13]，黄疸大多为阳黄，而阴黄占少数；阳黄为常，而阴黄为变。两证均为湿邪作祟，若湿从热化，会导致阳黄；若从寒化，寒湿凝滞则发为阴黄，在活血的基础上可以加用温阳利湿之品。

汪承柏教授[14]亦提出瘀热发黄，创用凉血活血法治疗黄疸。汪承柏[15]教授通过以凉血活血重用赤芍为基本方，治疗重症胆汁淤积性肝炎312例，退黄总有效率为98.39%。汪老[16]认为慢性活动型肝炎高胆红素血症患者大部分都存在瘀血，熊继柏教授在治疗黑疸时亦喜用活血散结之品如当归尾、桃仁、鳖甲等[17]。

5 小结

几千年来，中医对黄疸的认识不断深入与发展，经过历代医家的总结与实践，理法方药逐渐得到充实。本文简要梳理了从古至今对黄疸病因与不同病位的认识发展，其中黄疸与湿邪、血热、瘀血等病因、与脾胃、肾、血分等病位的关系始终较为明确：即湿热困阻脾胃可致阳黄，脾肾阳虚、寒湿内停可致阴黄；若湿邪仅弥漫三焦气分，不易致黄，若影响到血分，产生血瘀、血热之证，方可发黄。故在治法方面，除了从湿论治，当治以凉血化瘀、温补脾肾之品。

而黄疸与肝胆的关系明显受西学东进的影响。若湿热弥漫三焦，确可见到肝胆湿热之证，此时可清热利湿，疏肝利胆，但不应将黄疸病机与肝胆过度联系，以“壅塞肝胆、胆汁外溢”之说解释黄疸的发病机制，不免有牵强附会之感。

中医鲜活的生命力正在于发煌古意、融汇新知。我们不应排斥西方医学对中医的影响，但亦不能混淆中西医概念。如何将中西理论更好的结合，并有效的指导临床，是当代中医乃至西医学者应当共同思考的问题。