陈建凤，黄彩梅▲，胡国华

(1.上海市长宁区妇幼保健院，上海 长宁 200050；2.上海市中医医院,上海 静安 200040)

卵巢肿瘤是最常见的妇科肿瘤，根据WHO世界卫生组织2003年制定的标准，卵巢肿瘤可以分为上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤及生殖细胞肿瘤，其中卵巢上皮性肿瘤是最常见的组织学类型，有良性、恶性和交界性之分[1]。卵巢囊肿为常见的卵巢良性肿瘤之一，其容易引发女性不孕症、月经失调，以及出现蒂扭转、破裂、感染和恶变等并发症。目前西医的治疗方法主要包括手术和口服药物等，患者多较难接受。中医虽没有“卵巢囊肿”的病名，但根据对疾病的认识和描述，将其归属在“瘕证”“肠覃”“积聚”范畴。上海名老中医胡国华教授，海派朱氏妇科传人，临床工作40余载，擅长治疗各种妇科疾患，针对卵巢囊肿提出了从“痰”“瘀”论治原则，笔者有幸跟师门下，现将胡老治疗卵巢囊肿经验进行整理以飨同道。

1 “痰瘀阻络胞宫”是卵巢囊肿基本病机

诸湿皆易生痰。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则生痰。”素体脾胃阳虚，水液代谢失常，水湿气停聚，而阳气不足，寒气又易于凝滞，则水湿形成痰浊壅塞胞宫，发为瘕证。赵以德《金匮方论衍义》曰：“此病因脾土为木邪所克，谷气不举，湿淫下流，以滞阴血而痛。”[2]肝气郁滞，肝木乘土，导致脾气亏虚，运化失职，水湿代谢失常，聚湿成痰，形成痰湿。朱丹溪云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[3]素体痰湿过剩，而饮食不注重节制，仍多食肥甘厚味，痰湿积聚体内易生湿热，滞留于冲任胞宫，气血运行不利，湿热瘀阻不化，日久渐生癥瘕。

瘀可为虚实夹杂。《金匮要略·妇人杂病》亦云：“妇人之病，因虚、积冷、结气……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”寒为阴邪，易伤阳气，从而影响气血的运行。若平素嗜食生冷，易寒凝血瘀，血液运行不畅，致使胞宫络脉受阻，瘀滞成瘕。同时，肝经与少腹关系密切，足厥阴肝经绕前阴而抵少腹，卵巢位处少腹中，由肝经所主，肝血所养，若肝气郁滞，血液循环亦会受阻。《读医随笔》记载：“凡病之气结、血凝、痰饮……皆肝气之不能舒畅所致也……肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞。”[4]由此可见，肝气郁滞与血瘀关系密切。血瘀亦可因虚所致。《素问上古天真论》中云：“女子七岁,肾气盛,齿更发长……故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明肾气的充盛是天癸产生和冲脉通盛的前提。“肾主骨生髓，髓生血”,妇人以血为本，肾藏精，主生殖，气血的根本在于肾。先天肾精不足或后天肾气消耗过剩，肾气虚衰易致血瘀而成肾虚血瘀证；相反，血瘀日久，耗伤精血，化精乏源，也可导致肾虚，血瘀使冲任胞宫受阻，日久渐成癥瘕。

卵巢囊肿不似子宫肌瘤，内多含清亮透明(浆液性囊腺瘤)或黏液性胶冻样囊液(黏液性囊腺瘤)，从“形”上符合水湿为病的特点[5]。胡老认为，水湿聚而成痰，痰能生百病，女子又以血为基本，无论是因寒、气滞或肾虚，都易形成血瘀。痰又易与瘀互结于少腹，形成癥瘕，瘕者假聚成型，聚散无常，推之可移，痛无定处，即为囊肿。因此，胡老认为卵巢囊肿与“痰”“瘀”密切相关，其基本病机是痰瘀阻络胞宫。

2 胡国华教授证治经验

2.1 重视“痰”“瘀”，随证加减

“女子有余于气，不足以血”，“痰”和“瘀”结成包块交于肝经少腹。胡老自拟经验方化瘀消痰方治疗卵巢囊肿。方中药物包含苍术9 g，半夏9 g，白茯苓15 g，陈皮6 g，赤芍12 g，浙贝母9 g，川芎9 g，半枝莲12 g，郁金9 g，牡丹皮9 g，牡蛎15 g。本方能通利经脉，行气导滞，消散癥瘕。若血瘀较甚，可加入三棱、莪术、海藻、预知子等软坚散结、活血利水药物；如兼有脾气亏虚，可加入黄芪、党参、白术等以健脾益气；腰酸腰痛者，加入续断、杜仲、桑寄生等补肾除虚；恶心泛酸、不思饮食者，加入鸡内金、神曲、绿萼梅等消食导滞；身热心烦者，可加入栀子、百合等清心安神，或黄连交通心肾；乳房胀痛者，加川楝子、青皮、橘核、橘络等行气止痛散结。

2.2 辨证论治，审证求因

《灵枢·水胀篇》中描述：“肠覃如何?……寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内著,恶气乃起,息肉内生,其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移。”卵巢囊肿的生成与多种因素密切相关，其中无外乎气血津液，寒热虚实所致“痰”“瘀”。阳气不足所致痰湿，应注重温阳消痰除湿，方中加入鹿角霜、乌药、芥子等。肝木太过，攻伐脾土，在健脾补气的基础上需要注重肝气的疏通，也要注意气滞易致血瘀，因此不仅需要疏肝健脾，同时应活血化瘀，可加入川芎、赤芍、莪术等血中气药。瘀血内阻，除由实邪所致外，也可因虚致瘀，因此胡老根据肾中阴阳的不足加入滋补肾精方药，以求精血同治。

2.3 标本并重，攻补兼施

囊肿的形成有虚有瘀，治疗时不能一味注重攻伐，而应补益与化瘀消痰同时兼顾。《女科经论》云：“善治癥瘕者……衰其大半而止，不可猛攻，恐伤元气。”现代女性兼有工作与家庭双重任务，一般门诊每次开方为2周药量。虽《神农本草经》言水蛭：“主逐恶血，瘀血月闭，破血瘕”，但胡老认为囊肿的治疗不能急于求成，不可长时间使用水蛭、虻虫等搜剔脉络、攻势峻猛药物，以免耗伤正气。处方用药时，可适当加入一些补虚药物，同时注意补益不能碍胃，配伍芡实、山楂、佛手等以健脾理气，使攻补兼施。

2.4 因时制宜，分期论治

因时制宜不仅需要判别治疗用药时的节气影响，还要注重女性的生理周期。女性经期，经血耗损，体质虚弱，此期需要攻补兼施，以补为主。治疗需注重补气养血、理气化湿，兼以软坚散结、消散癥瘕。经期可在辨证用药的基础上，多加入白术、山药等补肾健脾药物，同时红花、白芍配伍使用能避免红花经期耗血伤血的不足，达到养血活血的作用[6]。非经期用药攻补兼施，以消为主，此期应当化瘀消癥，也可多用攻补兼具之类，如川牛膝既能活血化瘀，又能补肾，性善下行，引导诸药作用于少腹胞宫。

3 验案举隅

患者，女性，30岁，未育。因体检发现卵巢肿物于2020-09-11就诊。病史：患者既往多次体检B超均提示右侧卵巢囊肿，囊肿大小有逐渐增大趋势，宫颈筛查无异常，肿瘤标志物均阴性。9月11日月经第9天本院复查阴道彩超提示：子宫后位，大小62 mm×50 mm×43 mm，子宫右侧见一弱回声区，大小约74 mm×63 mm×55 mm，形态规则，边界清，内见密集点状回声及团状中等回声，中等回声大小约40 mm×47 mm×31 mm，表面及局部血流不明显。建议手术治疗，患者拒绝，要求中医调治。现症见：形体肥胖，腰骶酸痛，易情绪急躁，胃纳可，二便畅，夜寐安。舌质淡胖，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦细。患者月经周期规则(28～32 d)，经期5 d，经量中，色暗红，少量瘀块，无痛经，孕0产0，末次月经：2020-09-02。西医诊断：卵巢囊肿；中医诊断：肠覃,肝郁脾虚、痰瘀互结证。治法：疏肝健脾，消痰散瘀。方药组成：苍术9 g，半夏9 g，白茯苓15 g，赤芍12 g，浙贝母9 g，川芎9 g，半枝莲12 g，郁金9 g，桃仁9 g，石见穿12 g，生山楂6 g，杜仲12 g，续断12 g，芡实12 g，共14剂，1剂/d，煎汁400 mL，200 mL温服,早晚各1次。嘱调畅情志，适当锻炼，但避免剧烈运动。

二诊：2020-09-25。患者自觉腰酸消失，易夜寐梦扰，舌质淡胖，苔薄白，脉弦细。处方：一诊方去半枝莲、石见穿，加红花9 g，白芍9 g，当归12 g，远志9 g，茯神12 g，共14剂，1剂/d，煎汁400 mL，200 mL温服,早晚各1次。

三诊：2020-10-07。患者2020-10-01按期转经，经量中，色暗红，无痛经，5 d经净。梦扰症状基本消失，经后自觉乏力困倦，不思饮食。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。处方：二诊方去红花、远志、茯神、桃仁，加黄芪15 g，党参9 g，鹿角霜12 g，鸡内金9 g，莪术9 g，三棱9 g，共14剂，1剂/d，煎汁400 mL，200 mL温服,早晚各1次。

四诊：2020-10-21。患者自觉诸症明显缓解，夜寐安，胃纳可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细。处方：一诊方去郁金、山楂，加黄芪9 g,桂枝3 g，共14剂，1剂/d，煎汁400 mL，200 mL温服,早晚各1次。

五诊：2020-12-12。患者因自觉诸症已解，遂自行口服四诊方1月余，2020-12-04转经，经期停药3 d。月经第9天复查阴道彩超提示：子宫后位，大小55 mm×53 mm×45 mm，左卵巢大小26 mm×20 mm×14 mm，右卵巢大小25 mm×22 mm×16 mm，右卵巢旁见一无回声区，大小18 mm×16 mm×14 mm，表面彩色血流稀少。胡老嘱患者暂停中药，继续调畅情志，适度运动，规律作息，平素玫瑰花茶饮，3月后经净随访。

按语：卵巢囊肿好发于育龄期女性，一般无具体临床表现，因囊肿压迫偶有下腹胀痛、或试孕失败，体检等情况下检查彩超可发现。女子“有余于气，不足于血”，现代女性兼顾工作与家庭，工作压力大，作息较晚，暗耗肝血，肝体阴而用阳，肝血不足会影响肝气的疏泄功能，气机不畅致使血液瘀滞。肝木乘土，脾虚水湿不能运化，积聚成痰，病理产物“痰”“瘀”互结，日久形成包块。结合患者舌脉，诊断为肝郁脾虚、痰瘀互结证。

一诊时胡老自拟经验方化瘀消痰方进行加减治疗。方中半夏功能燥湿化痰、消痞散结，是治疗痰湿的要药；茯苓健脾利水渗湿，标本兼治，使水湿难聚，痰无所生；苍术与半夏配伍，可增强燥湿健脾的功效；与茯苓配伍，既可消已生之痰，又可防止水湿再聚成痰湿，因果同治[7]；川芎配伍赤芍、桃仁，既能增加活血的功效，引血下行，使瘀滞经血有所出路，又能通行血脉，避免瘀血再生[8]；山楂活血化瘀、消脂化痰，能改善血液流变学；郁金行气解郁、活血力稍弱，可开郁除烦，本例患者肝气郁滞，情绪急躁，在活血化瘀的同时需要疏散肝气，避免瘀血再次生成。浙贝母、半枝莲、石见穿等化瘀消癥力较强；杜仲、续断作为对药补肝肾、强腰脊，对于腰酸腰胀具有较好的治疗作用。全方佐以芡实，祛湿健脾和胃，增强方剂的吸收利用。本方攻补兼顾，标本同治，在非经期注重消散癥瘕，是胡老对卵巢囊肿“痰”“瘀”治疗思想的一个重要体现。

二诊时临近经期，故方中去半枝莲、石见穿等攻伐较甚药，加用白芍、红花配伍以养血活血；肝藏血，血舍魂，夜寐不安也是肝血不足的表现之一，当归配伍白芍能养血柔肝；方中郁金能够有效调节网状上行激活系统，并促进脑内5-羟色胺和乙酰胆碱等神经递质表达平衡，能够显著缩短睡眠潜伏期，延长总睡眠时间[9]；茯神宁心安神，配伍远志祛痰开窍安神，既能改善睡眠质量，又可祛痰，一举两得。

三诊中患者乏力困倦，脉象沉细，胡老认为此时需加入补益类药物以提高患者正气，故加入黄芪、党参；痰浊日久难以消散，可用鹿角霜补肾温阳、去除寒痰；血中气药三棱和气中血药莪术配伍能破血行气，消积止痛，进一步消除囊肿。

四诊患者无不适主诉，黄芪、桂枝配伍益气温阳、通和血脉，使祛邪不伤正，适合久服。

五诊时复查阴道彩超可见卵巢囊肿明显减小，虽暂未完全消除，但考虑患者诸症缓解，治疗应“衰其大半而止”，胡老遂嘱患者暂停中药口服，而改用玫瑰花泡茶代饮，以维持疏肝活血的疗效，同时叮嘱患者畅情志、调作息，乃是良策。

4 结语

卵巢是女性重要的生殖器官，可以影响激素的分泌，也可影响优势卵泡的生成，从而影响女性的月经周期、妊娠结局。西医对卵巢囊肿的治疗主要是手术或者口服药物，手术治疗容易影响卵巢功能，而西药药物口服易损伤肝肾，并且囊肿容易复发。名老中医胡国华教授从“痰”“瘀”治疗卵巢囊肿，认为卵巢囊肿“痰”因脾阳不振、肝郁脾虚及饮食不节所致，“瘀”是由于肝气郁滞、肾精亏虚，痰瘀易交结于少腹胞宫，在治疗时需审证求因，而不可一味见痰消痰、见瘀活血。同时，考虑卵巢囊肿多为本虚标实、虚实夹杂之证，因此强调要攻补兼施，避免长期使用水蛭等攻伐峻猛药物，并且提出女性经期与非经期处方用药时的差别。胡老宏观辨证，细节用药，能使卵巢囊肿的治疗取得良效。