徐新宇，管鹏飞，应志康，崔云，沈泽铖，刘庆华，刘嘉豪，蒋富贵

(1.浙江中医药大学 第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010)

“中气不足，溲便为之变”，语出自《灵枢·口问》，虽寥寥几字，却道出了中焦之气不足与二便异常的因果关系。后世从“中气不足”的角度入手，发展理法，探究机制，创制效方，为二便异常的诊治提供了新的思路和方法。细思男科临床之所见，立足于中气不足之证，运用健脾补中之法治疗一些男科疾病取得显著成效，表明了中气不足与男科疾病之间的紧密关系。文章就“溲便”之变与男科的关系，进行分析及拓展。

1 “中气不足，溲便为之变”释义

《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”即中气不足可导致二便的异常。虽言之简单，但思之深奥。此经文大抵分为三个内容，即中气为何？何为不足？以及溲便之“变”的含义为何？故下文结合相关论述，首先对此三项作简要探析。

1.1 “中气”多指中焦脾胃之气

何为中气？有两种观点。杨上善在《黄帝内经太素》中言：“肠及膀胱为中也。邪至于中，则大小便色皆变于常，及肠鸣也。”认为肠及膀胱之气为中气，因小肠为受盛之官，化物出而泌清浊；大肠为传导之官，变化而出主大便；膀胱为州都之官，气化出而主小便；肠和膀胱与二便的生成及排泄有着紧密关系，故其病变可致二便异常。另一观点认为脾胃之气为中气，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《类经·藏象类》所言：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降。”脾胃运化精微，传送至小肠，小肠受脾气的支持而泌别清浊，水液从前出于膀胱为小便，糟粕向后出于大肠为大便。认为二便的源头水谷为脾胃所运化，水谷由腐熟到排泄的过程均有脾胃之气的参与，肠及膀胱仅是参与了二便代谢的某一过程，并非关键。“三焦学说”更以脾胃为中焦之主，为气机升降之枢纽，肠及膀胱则归于下焦。李东垣认为脾胃为气机升降之枢纽，升降失常，则不能发挥“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”(《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》)的正常升降运动，则五脏六腑、四肢九窍皆生疾病。并将中焦脾胃之气认定为中气，中气不足则主张从脾胃论治，后世亦沿用此观点。

1.2 “不足”具有虚实两种原因

何为不足？亦有两种观点。李东垣脾胃学说强调脾胃是元气之本，脾胃损伤所致气的不足是发病的根本，在治疗上重视甘温补益、升阳益气，创制补中益气汤，重视补中虚、升阳气，更是治疗脾胃病的核心方。李氏认为中气不足在于虚，后世多沿用此观点，以补中益气汤化裁复脾胃升清降浊之生理，治疗二便异常疾病，健脾补中法得到广泛运用。另一观点出自清代王孟英，其在《随息居重订霍乱论》中言：“所谓不足者，非言中气虚也。以中气为病所阻，则不足于降浊升清之职，故溲便为之改常也。”即认为中气不足在于中气受邪气阻滞而不贯通，不能发挥升清降浊之功能。尽管论述不同，实有相通之处。“中气为病所阻”至少立足于两点，即有脾胃气滞、有实邪，气滞当理气，李氏补中益气汤中用陈皮、升麻、柴胡即意在补中有行，补而不滞，散其郁滞，方中其实已有此意；而有实邪，则当祛邪，王氏曾以疏肝消食之剂治愈一劳倦后大便自遗、嗜卧不醒者，即抓住了肝郁及食积之实证，祛邪理气之中更加参术等补脾之品以求固护。总之，李氏言气虚，但补中有行，王氏言气滞，但理中有补。观点不甚相同，但综合看之，实可滞，虚亦可滞；有邪则耗气而虚，气盛则不用而相对为虚，气虚则不行而滞，临床更当以补泻兼施为原则，据证而论，以复脾胃。

1.3 溲便之“变”可包括排泄、颜色、性状的异常

古今文献，记述纷繁，因中焦脾胃之气不足而导致的溲便之“变”，其变化的内容是非常丰富的。四川名医江尔逊先生[1]认为凡因脾胃虚弱而精微不充、清阳浊阴不安其位、运化失职而三焦不利以及统摄失职而脉络受损等导致的二便在排泄、颜色及性状等方面的异常，皆可置于“变”的范畴，如尿频、尿失禁、癃闭、血尿和蛋白尿等；或便溏、兼夹粘液，便秘、便血，甚至痔漏、脱肛等，延伸的范围较为广泛。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄。”《素问·至真要大论》言：“溏泄瘕水闭，病本于脾。”《类经·七十九、口问十二邪之刺》言：“故中气不足则溲便常变，而或为黄赤，或为短涩。”脾胃职责在于升清降浊，运化水液及水谷，其气主要发挥推动、固摄作用，若脾胃之气不足或不用，则不能腐熟水谷，升清降浊失常，小肠之泌别清浊亦无脾气的支持，表现为二便排泄异常。其固摄作用减弱，又表现有不摄血之便血、尿血和蛋白尿等；若脾虚不运水液，又可聚水成湿，日久化热而呈湿热蕴结之象，湿热伤阴，留于膀胱则尿赤而涩，留于肠道则可见大便涩滞难解甚至便秘。诸二便表现虽不相同，但可立足于中气不足之病机，进而论治。

2 “溲便为之变”与男科病的关联性分析

2.1 便变与男科的关系

大便的异常，以便溏及便秘最为多见。便溏有实邪阻滞之溏及虚证不化之溏；便秘亦有冷、热、气秘之实秘，以及气、血、阴、阳虚之虚秘。而中气不足之证，于便溏之中多见阳虚不化，便秘之中多为气虚秘，故从虚溏、气虚秘两个方面分析。

2.1.1 中阳不足则便溏不化，肾精失充则生殖受损

《素问·举痛论》言：“百病生于气。”中焦脾胃又为气机升降之枢纽，脾胃之气与男科疾病的发生关系密切。男科重调精，《素问·生气通天论》言：“肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”肾中生殖之精的强盛是生命得以延续的关键。肾为先天之本，其中蕴含的精气禀受于父精母血，又需要后天脾胃运化的水谷精微不断充养，以维持机体的生长发育和生殖。脾胃是运化水谷的直接脏腑，如蒸熟谷物需釜底有火，水谷的腐熟需依赖脾胃阳气的作用，肾中所寄居之相火，与脾阳之间互相温煦，保证了“游溢精气……脾气散精”以充养脏腑的机能。但临床见有患者，或因日久嗜食生冷，或冒雨涉湿，或夜卧、天气骤转寒凉而不慎感寒，寒邪久稽不去而伤阳，皆可见脾阳受伤，阳气不足则腐熟水谷无力，小肠泌别清浊失司，脾胃虚寒而见完谷不化，大便溏泄。水谷不能转为精微而充养肾精，故而生殖功能异常，临床表现有少精子症，弱精子症，甚至无精子症，导致不能生育。岳甫嘉在其著作中曾载一患者，因脾肾阳虚、终日泄泻而不育，治疗上即以温补脾肾为原则，所用方药亦不乏人参、砂仁、山药等健脾补中之品。另有医案载一患者脾不统血而便血不育，治疗上亦选用白术、茯苓、山药、芡实等健脾药，并给予补中益气汤化裁，此案患者便血，亦属“便变”，不论是健脾补中以摄血或止泄，皆是复中焦阳气之举，效专故力宏。

2.1.2 气虚便结则诸邪尤生，合邪困遏致性腺受损

便溏责气虚，其实更兼阳虚之故；而气虚之便秘，又常产生实性病邪。《素问·厥论》言：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利。”脾胃受邪则其气耗损，中气之功能发挥失常。气有推动作用，中气亏虚则不运糟粕，即成虚秘，故可补脾胃之气以治之。脾胃又主运化水液，气虚不运则水液聚集，日久生湿化痰，蕴而化热，不仅表现有湿热之象，更因气主行血，气虚则血滞，再兼痰湿之邪阻滞，发为湿热痰瘀阻滞之证。湿热痰瘀不除，则留于肠道，日久伤及津液，燥屎居中不下，诸多变证。便秘与男科的关系非常紧密[2]，男性的一些泌尿生殖器官居于下焦，如前列腺、精囊腺、膀胱，甚至睾丸、阴茎及附睾等，而大肠及小肠亦居于下焦，尤其直肠与前列腺、精囊腺及膀胱毗邻，脉络相连。肠中便结则下焦腑气不通，各腺体器官之气血亦不畅达，或受肠道压迫刺激而充血异常，或因气虚日久而受湿热痰瘀之邪的困遏，使其气血郁滞不通，发为疾患。临床论治泌尿生殖器官疾患，如前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、膀胱炎等，亦当考虑到气虚的因素，在运用健脾补中法的基础上，加用清热化痰、软坚消瘀之品，对于燥湿内结者，亦可考虑使用制大黄等泻下药物少许，以求实邪去而正气复。当然，下焦郁滞亦多实邪，可责外感及内生，治疗当以清除湿热痰瘀为主，本文重在思考“中气不足”诸证，以气虚为主，故不赘述。但不论虚多或实多，攻邪当不忘扶正，清除湿热痰瘀，亦当注重固护正气。

2.2 溲变与精变的取象比类

小便及精液皆从尿道、阴器排出，前者多走“内肾”泌尿之道，后者贯行“外肾”输精之道，虽异源而同流，皆受气的固摄和推动作用影响。中气不足，一者虚，二者滞，虚则不固，滞则不通，采用中医取象比类的方法，从虚滞两方面进行分析。

2.2.1 气不固水则尿频，气虚水滞则癃闭

气主固摄，脏腑功能的发挥在于精气的充盛，如肝气足而能藏血，心气足而能化赤，脾气足而能统血，肾气足而能固精，肺气足而能布散等。《灵枢·五味》言：“故谷不入，半日而气衰，一日则气少矣。”脾胃运化水谷而养整体，以保证营周不休。脾胃之气虚衰，则五脏六腑之气皆有不足。肾主水，小便的生成关键在于肾气的蒸腾气化，气化不足则小便少，气化太过或气失固摄则小便多，而肾气恰依赖于脾胃之气的不断补充，以保证正常气化。脾主运化水液，与肾协同固摄水液，控制代谢。脾气虚则肾气亦不足，水液不受固摄，故而尿频遗溺；脾气虚则水液停滞，肾气蒸腾无源且无力，故小便少、点滴而出为“癃”，甚至点滴不出为“闭”。临床见老年或久病患者，或手术之后元气受损者，常常因气之虚衰而表现有小便的多或少，治疗上以补中益气汤少佐益气固肾之品，常收速效。此外，亦有医家采用“提壶揭盖法”治癃闭，因肺为水之上源，肺气闭则水液不下，代谢无源，主张采用麻黄、桂枝、桔梗、紫菀等开宣肺气。肺气闭的因素众多，亦有脾气虚而不助肺气之虚闭，亦可在补中益气之品中加宣肺之品，不囿一隅，多法互参，方为上策。

2.2.2 气不摄精则滑遗，气虚血瘀则精瘀

肾者，封藏之本。肾中之精贵在守，肾气盛则能守。遗精之原因较多，朱丹溪及傅青主皆从心肾不交立法，唐宗海主张从肝郁立法，皆有道理，而肾气不固亦是原因之一。《素问·玉机真藏论》言：“脾为孤脏，中央土以溉四傍。”脾胃之气虚而不溉肾气，则肾不能固精，使之遗出。对于滑精，诸医家意见相对统一，因滑精为气虚之甚，虚而丝毫不能固摄致滑出。临床所见遗精者多，滑精者少，患者亦不乏无梦而遗，神疲乏力，精神懈怠，舌胖淡，苔薄白之气虚症状，运用补中益气汤、归脾汤及圣愈汤等补脾益中方剂化裁，颇具良效，表明了中气不足，精亦为之变；气虚则滞，气不行血则停而为瘀，甚至形成湿热痰瘀之象，痰瘀阻滞精窍，则表现为精液少，精液粘稠不液化，或者不射精，后在尿液之中检验出精子，此皆精窍受阻、精液不纯之象，治疗上扶正祛邪兼顾，益气与清热利湿化瘀兼施，或以益气为主，或以清化为主，据证转变，保证祛邪而不伤正，扶正以善其功。

3 “中气不足，溲便为之变”在男科临床的涵义拓展

徐福松教授认为“腺、性、精、育”为男科四大主症，腺指睾丸系、前列腺及精囊腺疾患，性指性器官、性功能及性传播疾病，精指精液、精子及排精异常，育指男子不育、节育及优生优育等[3]。关于“中气不足，溲便为之变”在男科临床的拓展，笔者借鉴徐福松教授的分类，从泌尿生殖器官功能异常、精的异常两个方面进行分析。

3.1 拓展为男性生殖器官功能的异常

上言江尔逊先生将痔漏、脱肛等拓展到便变的范畴，这已经非二便的异常，更是二便排泄器官功能的异常，可谓深谙临床、大胆创新之举。笔者认为，徐福松教授所言“腺、性”即是男性泌尿生殖器官功能的异常。导致器官功能的异常的因素很多，因中气不足及其所产生的各种病理产物的综合影响而发病，亦是原因之一。男性生殖器官包括前列腺、附睾、精囊腺、睾丸、阴茎等，可归属于“腑”的范畴[4]，《内外伤辨惑论》言：“既脾胃有伤，则中气不足……六腑阳气皆绝于外。”六腑皆受脾胃所运化水谷精微的濡养而发挥其功能，中气不足则六腑不用，功能异常，如《灵枢·经筋》认为足少阴之筋“并太阴之筋而上，循阴股，结于阴器”，脾胃运化之气血充盈阴器，使得阴器鼓振坚硬，若中焦脾胃之气虚衰则气血皆亏，阴器鼓动无缘，故见勃起不坚，或坚而不久，发为阳痿；睾丸失去气血濡养则萎缩、生精功能异常，附睾不受精微濡养则导致精子无法成熟；前列腺及精囊腺失却濡润则影响精液的液化及凝固等。而中气不足所形成的湿热痰瘀等病理实邪，若困遏性腺器官，亦可导致器官的炎症，既影响功能的发挥，又兼有其他不适症状。

3.2 拓展为男性“精”的异常

男性生殖主在调精，因此徐福松教授所言“精、育”，核心在于调理精的问题。除节育外，男科临床多见的少、弱、畸、无精子症，早泄，遗精，不液化，不射精等，在排除了器质性病变后，可将中气不足作为考虑的因素之一。中焦脾胃之气不足，则精微生成匮乏，生精器官失养则精子少、弱或无，甚至精室之中混入湿热痰瘀等病邪，破坏精子存活的环境，导致精子死亡、畸形，以及精液的不液化、粘稠发黄等；实邪阻滞精道，又可导致精液不能排出，发为不射精；而气虚亦不摄，气不固摄则精液排出过早，中气不足则肾气不固，湿热痰瘀蕴结则逼迫精关，皆可引起早泄及遗精。“腺、性、精、育”虽然在范围上各有指代，但在病因病机上具有相似性，在发展结局上亦相互影响。中气不足并非器官功能或精液异常的唯一原因，但临床见不少患者表现为神疲乏力，易汗出，或尿频，或排尿不畅，或便溏，或便秘，舌淡，或胖而边有齿痕，苔白，脉细弱或沉细等，中气不足之证明显，将经文的涵义拓展为泌尿生殖器官及精的异常，即旨在为男科病从中气论治开拓思路。

4 现代医家从中气论治男科病举验

古籍中关于男科病诊治的专书并不多，随着对男科疾病认识的逐渐深入，现代医家亦十分重视从脾胃中气论治男科病。徐福松教授认为男科病的发生与五脏皆有关系，但肝肾心等脏腑功能的正常依赖于脾胃运化，而现代饮食结构变化也容易伤及脾胃致诸多变证，因此主张将男科病分为中气不足、脾肾两虚、心脾两虚、肝脾不和、饮食伤脾等证型论治，十分重视脾胃在男科中的作用[5]。谭新华教授将健补脾胃之气作为调治男科疾病的大法，以四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等化裁治疗慢性前列腺炎、遗精、阳痿及少弱精症等[6]，既有功能的异常，亦有“精”的异常。陈德宁教授[7]认为脾胃运化之气血，在精子的生成、阴茎的勃起、宗筋的濡润等方面均作用显著，主张通过补中益气汤化裁治疗遗精、遗尿、早泄、少弱精症、尿路感染、膀胱过度活动症等。孙自学教授认为男科疾患多与心脾肾三脏相关，尤其脾气不足则心血、肾精失充，故重视脾气，主张采用归脾汤化裁治疗早泄、阳痿、性欲减退等疾患[8]，疗效确切。现代医家治疗经验仍有很多，文章篇幅限制，不多举例。但观诸病，亦不外乎泌尿生殖器官功能及精的异常，侧面印证了从中气不足角度分析、从中焦脾胃论治男科病的正确性，临床论治思维可有所偏向。

尽管中焦脾虚与男科病的关系十分密切，但男科病的发生亦不离肝肾心肺等脏腑的异常，同时亦有湿热瘀毒之邪的困遏致病，临床论治当结合实际辨证，虚者补之，实者泻之，虚中夹实则补泻兼施，但总以祛邪不伤正气为要。