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尤昭玲“以通促养法”在宫腔粘连术后的应用

2022-11-15刘天洋谈珍瑜

河南中医 2022年3期
关键词:宫腔血流内膜

刘天洋,谈珍瑜

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208; 2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007

宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是由于宫腔操作、感染、结核等各种原因造成子宫内膜基底层损伤,宫腔、宫颈管出现完全或部分闭塞、粘连,继发月经量少、闭经、反复流产、不孕等临床表现[1]。随着宫腔操作及无痛人工流产数量增加,宫腔粘连及不孕症的患病率逐渐上升[2]。目前,IUA的发现主要以人工流产或宫腔操作后月经量明显减少为先兆信号,或因三胎政策开放,以不孕为主诉就诊。若宫腔粘连程度轻,可带粘怀孕[3],对于中度以上的粘连,则需手术治疗。临床常用的手术方案为宫腔镜下粘连分离术,术后放置球囊、金属环或宫腔支架防粘连[4],并以雌激素、孕激素辅助治疗作为标准治疗手段[5]。粘连分离手术为妊娠创造条件,但术后内膜菲薄且再粘率较高,激素效果不佳呈低反应,其使用还易受子宫肌瘤、腺肌症及腺肌瘤等雌激素依赖型疾病的限制[6],难以达到妊娠标准,且术后妊娠率低、流产率高。

尤昭玲教授从事中西医结合妇科临床、教学、科研近50年,积累了丰富的临证经验,充分发挥中医特色化治疗优势,对宫腔粘连、不孕症、多囊卵巢综合征等妇科临床常见病症的诊疗形成独特体系。尤昭玲根据女性特有生理特征及宫腔粘连术后病机,创立“以通促养法”,有幸跟师学习,现将其对宫腔粘连分离术后修复助孕经验总结如下。

1 IUA术后病机、治法

1.1 西医病理IUA的形成是由于内膜基底层损伤,其基质被纤维组织大范围替代[7],宫腔粘连分离术是用单关节锐性剪刀行“犁田式”处理,分离膜性或肌性粘连、平整内膜、去除陈旧瘢痕。术后粘连虽经有效分离,宫腔形态基本能恢复正常,内膜整体均匀但菲薄,呈现以下病理改变:①子宫内膜基底层干细胞受损,致使子宫内膜自我更新、分化增殖能力减弱[8];②内膜上皮及间质细胞增殖分化缓慢,腺体稀疏和功能受损,导致子宫内膜修复受损;③间质裸露部分被炎症细胞及血细胞覆盖形成血痂,后被大量纤维组织替代形成瘢痕,使功能层与基底层之间分解不清;④血管的单层上皮细胞损伤后缺少激素受体,雌激素无法与受体结合,呈低反应甚至无反应,出现内膜及血管再生障碍,血流供应不足致容受性下降[9]。

1.2 中医病机、治法IUA主要病因为金刃损伤胞宫,致使胞脉虚瘀而为病[10]。宫腔操作直接损伤胞宫,过度刮宫损伤正气,正气虚损则邪气易留恋。宫腔粘连分离手术亦属宫腔操作,术后呈多虚、多瘀状态,使本已虚弱的正气受到再次冲击,气血更伤,热邪、湿邪与血相互交织搏结,阻滞胞宫,热瘀互结,气血同病。IUA的病机为胞脉虚瘀,冲任失调,病性为虚实夹杂。尤教授根据IUA术后患者临床表现,并结合临床经验创立调膜防粘方,本方寒热互制,寓补于通,攻补兼施。方由金银花、连翘、佛手、板蓝根、两面针、当归、川芎、益母草、党参、黄芪、炒白术等药物组成,主要功效为清热消炎、活血祛瘀[11]。方中取性苦微寒之金银花、连翘共为君药,均有清热解毒之功效,二药配伍,轻清升浮宣散,清热解毒之力倍增。两面针、板蓝根为臣药,具有活血通络、凉血解毒之功。“血不利则为水”[12],气血失运易致血瘀、湿滞,湿邪和瘀血又反成病理产物影响气血运行,佐以当归、川芎活血通脉,益母草既可活血又可利水。黄芪、党参、炒白术健脾益气,扶正以祛邪,气血同调,寒热互制,使全方无凉遏之弊,辅以佛手理气解郁。诸药合用,扶正气驱邪气,祛邪不伤正,宣散脉络,凉血止血不留瘀,改善内膜粘连情况,促进术后修复,防止再次粘连。

2 术后妊娠所需条件

阴道四维彩色超声技术(transvaginal color doppler,4D-TVCD)凭借无创、精准、便捷、经济的突出优势,可全面呈现生殖链终端的异常病变,已成为首选的辅助检查手段[13]。术前完善4D-TVCD可评估宫腔粘连分离手术指征,为妊娠奠定基础。术后再次复查以评估手术效果及妊娠条件,妊娠的建立主要取决于内膜容受性(内膜接受容纳胚胎的能力),可通过4D-TVCD动态观察内膜厚度形态、血流灌注、血流等级、整体蠕动、子宫肌结合带等指标以评估[14]。尤教授通过大量病例归纳及长期的经验积累,总结出术后妊娠所需的条件如下。

2.1 月经量增加IUA术后妊娠需要月经量较前明显增加,至少较术前增加1/3以上。月经量的增加体现着手术效果好,术后内膜修复可,机体的气血津液得以恢复。

2.2 子宫内膜厚度适中在排卵期子宫内膜<6 mm 或黄体期内膜<8 mm均认为子宫内膜薄,尤教授研究发现,最宜着床内膜厚度为10~12 mm,当内膜厚度<7 mm,妊娠率大大降低;当<5.5 mm,妊娠率几乎为0。因此,需通过中医调治使内膜厚度适中,提高临床妊娠率。

2.3 宫腔及内膜形态改善宫腔半封闭或封闭状态被打开,宫腔容积增大,双侧输卵管内口暴露清晰可见,无明显的内收内聚,粘连带消失,内膜无缺失,内膜的平整性、连续性、清晰度得到明显改善。

2.4 血流阻力低及血流灌注好血流级别达到2级以上,灌注血流支数增加;血流阻力下降,其中双侧动脉收缩末期峰值和舒张末期峰值的比值<6.5,子宫动脉的搏动指数<2.5,子宫螺旋动脉的阻力指数为最敏感指数应<0.8[15],宫腔整体蠕动规则且呈双向。

2.5 子宫结合带良好子宫结合带厚度<3.5 mm,清晰度好,结合带与整体的回声体现均匀,子宫结合带与妊娠结局相关,其功能良好是子宫内膜容受胚胎的前提,将结合带比喻成孕育生命的“母亲河”[16]。

2.6 宫腔环境无异常宫腔环境极为重要,一旦术后修复形成瘢痕,瘢痕的阻碍和牵拉影响内膜修复及胚胎着床,术后球囊和支架对内膜的挤压易影响内膜修复导致出血,术后出血时间长、宫腔内或宫颈管有积液则表明内膜存在炎症、修复不良,可降低妊娠率。

3 “以通促养法”修复助孕

针对上述妊娠条件及术后气虚血瘀,胞脉阻滞的病机,尤教授创立“以通促养法”,在调膜防粘方基础上进行加减化裁,促进术后胞宫、胞脉及内膜修复以助优孕。内膜的修复及生长受到上述多种妊娠条件的影响,如血流阻力低、血流灌注好则内膜生长基础良好。子宫结合带与子宫内膜及蠕动活性同源[17],结合带功能良好、内膜蠕动规则时,则有益内膜长养;宫腔环境无积液及瘢痕等异常,则内膜修复无阻碍,自然得以良好生长。内膜厚度为内膜容受性中最重要且最直观的指标。因此,宜通调血流阻力及灌注、子宫结合带、宫腔环境以助内膜生长修复。

中医认为,金刃损伤后正气虚弱,血液运行缓慢,气虚则血瘀,气血同病,致胞宫胞脉瘀滞、气血运行受阻。内膜不得气、血、精、津等精微物质滋养,无以生长厚实,瘀血不祛,新血不生,肾气难扶,治宜通经活血、祛瘀生新以滋养精血[18]。《素问·五常政大论》云:“夫经络以通,血气以从,复其不足,与众齐同,养之和之。”通法为辅、为用,养法则为主、为本,通养兼施,以通促养[19]。

3.1 通为用通即通达、畅通,没有阻碍之意。胞宫中为极细小的孙脉及缠脉组成,胞脉是网络胞宫及冲任、运行气血、协调阴阳的通道,尤教授结合中医取类比象临证思维,善用花类、藤类及活血类药物以畅通、宣通脉络之阻滞[20],使气血精津以正常输布于胞宫以荣养内膜。

3.1.1 通调月经量妇人以血为本,血是月经的物质基础,然而气为血之帅,气能生血,当气血和调,则经量如常,方中可加大黄芪、党参的用量至15~20 g,增强益气健脾之功,助气血生化之源,气生则血生,气旺则血充;月经量的增加,还取决于经络的通畅,经络通则气血运行无阻,可加用泽兰、泽泻以增加除湿利水、行气通经之效,可再加鸡血藤,其色如鸡血而得名,能养血荣膜,藤类药物善走经络,以助行气活血之力。

3.1.2 通调内膜血流血流阻力过大,气血精津无法抵达内膜以养膜润膜,治以散瘀宣络,选加三七花、雪莲花以行血散瘀、通脉和营。舒张期子宫动脉血流部分缺失或完全缺失时,常提示子宫内膜的血液循环差,无法润达内膜,“废血”无以排出胞宫[21]。治以理气散瘀、宣络润膜,选加三七花以宣畅瘀滞,可增加三七花的用量至8~10 g,大剂量三七花行血活血之力强[22],酌情配伍丹参养血活血,使瘀血祛新血生,血流阻力降低、灌注增加,月经量亦随之渐增。

3.1.3 通调子宫结合带子宫结合带与子宫内膜、内膜蠕动活性具有同源性,通调结合带可促内膜生长,提高内膜蠕动活性。选加三七花、路路通调带通路,三七花既具三七活血化瘀之功,又具芳香宣散之效,能宣畅胞宫经络血脉;路路通其外多刺棘,内似蜂窝多孔,通经活络之力较强,取其象能破能通,此二药配合,能畅通结合带至内膜的脉络[23]。

3.1.4 通调宫腔环境当宫腔中出现炎性或血性积液时,提示内膜修复障碍,又将进一步阻碍内膜再生,选加白芷、皂角刺以利水通液,积液消则内膜易生。槐花、地榆凉血止血,仙鹤草补虚止血,防宫腔内再出血。瘢痕的生成既影响内膜的再生,又阻碍后期胚胎着床,故防止瘢痕、减速瘢痕化尤为重要,可选月季花疏肝理膜、宣散脉络,葛根质地疏松,由大量树脂纤维组成,具有升清舒经之功效,现代药理研究表明其含有葛根素,可抑制炎症因子的产生,防治纤维化形成瘢痕[24]。

3.2 养为本养即滋养、荣养,内膜的滋养既依赖于经络气血的运行通畅,又取决于精血的充沛,肾藏精,肝藏血,脾胃为气血生化之源,故养膜应补益肝肾为主,辅以益气健脾,补先天以养精血,充后天以滋水谷精微化生。尤教授善用血肉有情之品及滋润补益药以滋养内膜。

3.2.1 滋养内膜子宫内膜菲薄如同贫瘠的土地无以生根发芽,无法供养胚胎,治以健脾补肾、填精厚膜,常用酒黄精、肉苁蓉等质润之品益肾生髓,养血增膜,润而性平,补而不燥,甘润以化物[25];宫腔粘连使内膜完整性、连续性被破坏,治以修缝接裂、养精补膜,选加莲肉,取其“连肉”之谐音,连接内膜之意,再加石斛、山药药对,二药味甘皆能补益,补脾益肾,先后天并补,养血生精滋长内膜。内膜局部片状缺失,治以补益养血,充膜补缺,临证选用紫河车、佛手,紫河车为血肉有情之品,以形补形,滋补力量强,配伍佛手,似女娲补天之妙手回春,药专功显,理气疏肝,补而不滞[26],药力和缓且药性平和,使补而不峻。

3.2.2 食疗养膜尤教授十分推崇食疗进补,所谓“药补不如食补”,随着现代人们对于健康观念的不断加强,食疗作为一种辅助治疗方法已被广大患者所接受,当药补与食补相结合时,食助药力,其疗效倍增[27]。食疗方口味较药饮佳,不受服用时间限制,可时时发挥作用,多用药食同源之品以呵护脾胃。尤教授自创养膜膏及养膜煲,其功效如其名,补益脾肾,滋养精血,使内膜长养。养膜膏具体组成:黑豆、黑芝麻、核桃仁、莲子等,制成片状,以方便食用,嘱与中药同时服用,每次1片,每天2次。养膜煲的药物组成:西洋参、石斛、黄芪、龙眼肉、百合等,与中药同时启动,煲汤服用,5~7 d服用1个。养膜膏偏于滋补,养膜煲则偏于滋养,可根据患者内膜异变情况以灵活运用,无其他异常可养膜膏及养膜煲并驾齐驱,当合并有子宫内膜息肉或子宫肌瘤等疾患时,则不用养膜膏,以防滋补太过。

3.2.3 耳穴养膜中医认为,耳与五脏六腑关系密切,耳穴压豆刺激耳部特定部位可有效调理内脏及胞脉气血,内外兼治疗效更佳。尤教授强调治病需以人为本,审证求因,重视妇人外耳生殖轴的内涵[28],根据术后胞脉虚瘀病机,临证选以皮质下、内分泌、子宫、卵巢为主穴,直达病所,并加以脾、肾、神门、内生殖器等为配穴,滋养脾肾,主配穴相结合,全面兼顾。

4 术后妊娠、安胎

术后调治后若宫腔条件符合上述妊娠标准,应立即于3~6个月内妊娠,以防宫腔术后再粘连。于卵泡期(月经第11天至第14天)进行排卵监测,当内膜厚度>7 mm,优势卵泡长短径均值>20 mm时,指导患者同房。IUA致内膜容受性差,不仅损害内膜接受容纳胚胎的能力,又使内膜供给营养胚胎能力下降。因此,IUA不孕症患者术后妊娠结局欠佳,易出现生化妊娠、孕早中期稽留流产及孕晚期胎膜早破等不良妊娠[29]。为提高妊娠成功率,尤教授认为应及早期治疗、早安胎,独创“安胎二步法”[30],第一步即“安营”(接纳胚胎):着床期至早孕初期治疗应以脾主肾辅,健脾为主以托胎、摄胎、养胎,辅以补肾;第二步即“扎寨”(固系胚胎):肾主脾辅,补肾为主以系胎、固胎,辅以补脾。助患者保胎持续至妊娠3个月,胎元稳固方可。

5 验案举隅

刘某,女,33岁,2021年1月2日初诊。主诉:月经量少1年余,欲调理后生育二胎。月经13岁初潮,周期28~31 d,经期3~4 d,末次月经:2020年12月21日,月经量极少,色暗红,无血块及痛经,舌质暗红,苔薄白,脉弦细。目前避孕中。孕产史:孕3次,人工流产1次,稽留流产+清宫1次,剖宫产1次。末次妊娠:2020年1月,孕2个月稽留流产后行宫腔镜清宫术,术后发现月经量逐渐减少。术前4D-TVCD示宫腔粘连中度以上,下段内膜厚 4.0 mm,中段5.5 mm,上段6.8 mm,回声不清、不均匀,连续性差、多处片状缺失,中段内收呈窄桶状,双侧宫角距离为21 mm。宫腔容积小,双侧输卵管内口不清。于2021年1月23日行宫腔粘连电切分离手术,宫内支架放置1个月。现已取出并配合激素治疗。2020年2月21日术后4D-TVCD:月经第24天,中下段内膜5.5 mm,上段7.8 mm,回声不清、不均匀,双管内口显示。三维立体成像:宫角距26 mm,宫腔容积约3.4 cm3。内膜容受性评估:血流1级,不规则蠕动;双侧子宫动脉阻力增大。术前术后第1次对比评估:①内膜无明显缺失;②宫腔形态有改善;③内膜增厚不明显;④血流阻力无好转;⑤结合带回声+整体仍不均匀。处理:给予中药调膜防粘方,具体药物组成:金银花10 g,连翘10 g,佛手 6 g,两面针10 g,当归10 g,党参15 g,黄芪20 g,炒白术10 g,石斛10 g,莲肉10 g,山药10 g,三七花10 g,路路通10 g,21剂,每日1剂。养膜膏1盒,每次1片,每天2次。养膜煲3个,煲汤服用,7 d服用1个。耳穴外贴(皮质下、内分泌、子宫、卵巢、脾、肾)。嘱避孕,21 d后复诊。

2021年3月23日二诊,患者诉上次月经量明显增加,月经颜色好转。2020年3月18日术后4D-TVCD:月经第25天,内膜厚9 mm,回声尚均匀。内膜肌层回声带较宽处厚3.3 mm,宫腔整体回声尚均匀。左侧卵泡计数7个;右侧卵泡计数8个。内膜容受性评估:血流1~2级,内膜双向蠕动;左侧子宫动脉阻力稍大。术后第2次对比(妊娠前评估):①月经量明显增加;②内膜厚度达标;③内膜连续性明显改善;④右侧子宫动脉阻大明显改善;⑤结合带+整体清晰度好转;⑥卵巢、输卵管功能良好。此次评估可孕,处理:监测基础体温,忌食发物;从月经第1至第7天服用调膜防粘方7剂,其后接着服用养卵助孕方10剂。在月经第11天监测内膜及排卵,根据优势卵泡指导同房,同房后第6天服用着床煲1个。继续养膜膏1盒、养膜煲2个辅治。2021年4月25日患者尿妊娠阳性,当天抽静脉血化验β-人绒毛膜促性腺激素:422.10 nmol·L-1;孕酮:24.9 mg·L-1,予安胎中药方及安胎煲保胎治疗。孕8周后家属代替随诊,B超显示宫内活胎。

6 结语

尤昭玲教授妙用无创辅助四维超声技术诊断宫腔粘连,从月经量、宫腔形态、内膜容受性、子宫结合带、输卵管功能等方面评估手术指征,对于轻度宫腔粘连者,主张“带粘怀孕”,对于中度以上宫腔粘连者,建议行手术治疗。尤教授结合中西医理论,针对术后胞脉虚瘀的病机,凝练调膜防粘方,并创立“以通促养法”,在调膜防粘方基础上进行加减化裁,以通经增量、通阻增流、通调结合带及通液防瘢等促进术后胞宫、胞脉及内膜修复以助优孕,同时辅以养膜膏、养膜煲药膳及耳穴压豆等滋养内膜,提高妊娠率,并独创“安胎二步法”以降低流产率,全程随访并积极治疗,以求良好的妊娠结局。

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