黎崇裕，李俊，何婧，王艺霖，刘志龙

珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519000

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或睡而易醒，或醒后不能再睡，重则彻夜不眠，常影响人们正常的工作、生活、学习和健康[1]。刘志龙教授系岭南经方学派代表性人物之一，出版了《100首经方方证要点》《万山草药》《内科病中医传统疗法精华》等相关著作，临证善用经方治疗失眠。虽然经方倡导“六经统百病”，但刘志龙教授认为，在论述经方治失眠时可从脏腑辨证的角度进行阐释和应用，而且离汉代较近的晋唐时期医家亦以脏腑辨证为中心，认为五脏空虚，邪神居之，以致魂魄不安而发失眠。孙思邈《备急千金要方·卷第十三·心脏》曰：“五脏者，魂魄之宅舍，精神之所依托也，魂魄飞扬者，其五脏空虚也。即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微。其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺”[2]。因此，经方治失眠可从五脏进行辨证论治，现阐述如下。

1 从心论治

失眠的病位在心，心藏神，主血脉，主神志，因此在失眠的病因病机中具有最为重要的位置。《景岳全书·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[3]，心神安宁，乃是保证睡眠的主要因素，若心血不足，心火亢盛，心胆俱虚均可扰乱心神，使心神不安而致失眠，故心神受扰是贯穿本病始终的根本病因，治疗常常以安神定志为本[4]。《灵枢经·胀论》云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”[5]刘志龙教授认为，从心论治失眠的经方主要有黄连阿胶汤、栀子豉汤等，以清心安神定志为主。

1.1 黄连阿胶汤黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”[5]《中医内科学》认为：“不寐的主要病机是由于心肝脾肾的阴阳失调、失血失和，以致心神失养或心神被扰，神不守舍而不得安寐”[6]。黄连阿胶汤证为典型的心神被扰致失眠之证，由于心火亢盛，热扰心神，心神不安以致心中烦闷，不得卧寐，刘志龙教授运用本方时以“舌尖红少苔偏燥、心烦不寐”为方证要点，常用剂量为黄连10 g，黄芩10 g，白芍10 g，阿胶10 g，鸡子黄2枚。

1.2 栀子豉汤栀子豉汤出自《伤寒论》第76条、第77条、第78条、第221条、第228条、第375条以及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证》，条文中提及可治失眠者，唯有第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子豉汤主之。”栀子豉汤是治疗太阳病经过汗、吐、下等法治疗后，出现烦躁不安而致失眠的病证。其失眠之因，并非久病之真虚，而是余邪未清，邪热不尽，热扰胸中所致的热留胸膈、心神被扰证，所以条文说“虚烦不得眠”[7]。刘志龙教授运用本方时以“感冒后失眠，胸中窒塞而烦闷，心中懊憹而不寐”为方证要点，常用剂量为栀子10 g，淡豆豉15 g。

2 从肝论治

肝主疏泄，喜条达，刘志龙教授认为，肝疏泄太过或者不及，使之藏血功能失调，导致阴血不足，魂无所居而致失眠。《素问·刺热》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”[5]因此经方从肝论治的方剂多为疏肝理气或养肝血之剂，如柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、小柴胡汤、四逆散等。

2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤见《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[5]刘志龙教授运用本方时以“胸胁苦闷，烦躁易怒，容易惊悸，失眠多梦”为方证要点，常用剂量为柴胡15 g，黄芩10 g，生姜5 g，甘草5 g，党参10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，大黄5 g，半夏10 g，大枣 10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。刘志龙教授认为，铅丹有毒，临床亦难得，一般用炙甘草代替之，这样柴胡加龙骨牡蛎汤就可以分割为小柴胡汤加桂甘龙牡汤加茯苓大黄。小柴胡汤和解少阳，桂甘龙牡汤镇惊安神，茯苓祛湿，大黄清热，临床运用亦可依据分割处方方式来临证用方[8]。

2.2 四逆散四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[5]虽然本方条文未见失眠之症，但四逆散是由枳实芍药散加味而成，枳实芍药散本可治疗失眠，《金匮要略·妇人产后病脉证》言：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”[5]刘志龙教授运用本方时以“腹满隐痛，四肢厥逆，心烦不寐”为方证要点，常用剂量为柴胡 10 g，枳壳10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。

2.3 小柴胡汤《伤寒论》中有关小柴胡汤证条文共有20条[9]。小柴胡汤条文涉及失眠未见一条，反见嗜卧一条，见于《伤寒论》第 37 条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”[5]张仲景由“浮细而嗜卧”推断出外已解，但有些患者另外出现了胸满胁痛，所以给予小柴胡汤，有的患者无胸满胁痛，外已解后只是嗜卧，但脉只浮不细，说明体质强壮无血虚，所以给予麻黄汤[10]。刘志龙教授认为，虽然小柴胡汤的相关条文未见失眠，但是实际临床应用中小柴胡汤治疗失眠较为常用，因为小柴胡汤可以养肝血，疏肝气，解肝郁，助肝疏泄。刘志龙教授运用本方时以“胸胁苦闷，寒热往来，口苦咽干，眠浅易醒”为方证要点，常用剂量为柴胡 15 g，黄芩10 g，党参10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大枣10 g，半夏10 g。

2.4 酸枣仁汤酸枣仁汤是治疗失眠的一首名方，见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”本方主治虚烦虚劳不得眠。多数《方剂学》教材认为本方治证是心肝阴血不足、阴虚内热、虚火扰心[11]，后世治疗失眠的归脾汤即由酸枣仁汤合当归芍药散衍化而来。刘志龙教授运用本方时以“入睡困难，越累越睡不着”为方证要点，常用剂量为酸枣仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，甘草5 g。

3 从脾论治

脾主运化，为气血生化之源，若脾虚运化无力，则化血不足，心神失养而致失眠。另外，脾失健运，痰从中生，日久化热，痰热扰神，也可致失眠[12]。《灵枢经·胀论》记载：“脾胀者，善哕，四肢烦挽，体重不能胜衣，卧不安。”[5]从脾论治的经方多为健脾益气之剂，如甘麦大枣汤、理中汤、甘草泻心汤等。

3.1 甘麦大枣汤甘麦大枣汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”[5]原方治疗妇人脏躁，但刘志龙教授常用来治疗失眠，甘麦大枣汤可缓肝急、养肝阴，具有补养心脾之功。“当年蒲辅周先生对于脾虚运化不好的便秘患者，用甘麦大枣汤而效。或有人以为这样的治法神奇，其实不过‘伏其所主，而先其所因而已’，何神奇之有！”[13]刘志龙教授运用本方时以“未言先哭之失眠”为方证要点，常用剂量为小麦30 g，大枣30 g，甘草10 g。

3.2 理中汤《伤寒论》第386条明确提出理中丸：“然不及汤。汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”[5]仲景书中丸剂没有加减法，只有汤剂才有加减法，故此汤可称为理中丸作汤，当为独立的一方，即《金匮要略》人参汤[14]，亦为我们后世所谓的理中汤。理中汤所治为脾阳虚，为太阴病方剂之一，脾属太阴之脏，《伤寒论》太阴病的病机是脾阳虚衰，运化失常，寒湿停聚。太阴病所导致的失眠主要为寒湿停聚于中焦，影响人体气机升降，土虚肝郁，心神失养，导致阴阳气血运行失调从而导致失眠[15]。刘志龙教授运用本方时以“心悸失眠，便溏体乏，舌淡边有齿痕苔润”为方证要点，常用剂量为党参10 g，干姜10 g，白术10 g，炙甘草10 g。

3.3 甘草泻心汤刘志龙教授认为，治疗失眠之甘草泻心汤见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证》中：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，一作嘎，甘草泻心汤主之。”[5]而非《伤寒论》之甘草泻心汤，《金匮要略》甘草泻心汤比《伤寒论》甘草泻心汤多一味人参，《神农本草经》谓：“人参，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”[5]人参归心经，能补益心气，安神益智，可用于治疗心气不足，惊悸失眠。人参治疗失眠功效显著，故而《金匮要略》甘草泻心汤之条文有“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”的描述，而《伤寒论》甘草泻心汤则未见。刘志龙教授运用本方时以“心下痞满，口糜口臭，卧起不安”为方证要点，常用剂量为甘草15 g，黄芩10 g，人参10 g，干姜10 g，黄连5 g，大枣10 g，半夏15 g。

4 从肺论治

肺主宣发肃降以调节全身的气血津液，若肺脏受邪，宣发肃降功能失常，水道不通，则营卫失调，阳不入阴，而为不寐[16]。诚如《素问·病能论》所言：“肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧，论在《奇恒阴阳》中。”[5]而肺与卫气的关系最为密切，肺气亏虚可导致卫气不足和循行障碍，从而出现营卫不和而致失眠，如《灵枢经·营卫生会》载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”[5]此外，肺阴不足，肺之阴精不足，不能养魄，魄失所养，不能安舍于肺，而失眠[17]。因此，失眠从肺论治的经方多为调和营卫或补肺阴之剂，如桂枝汤、百合地黄汤等。

4.1 桂枝汤桂枝汤条文虽未见有关失眠的描述，但是刘志龙教授认为，凡病不外阴阳失调，其治疗法则总是“察阴阳所在而调之，以平为期”。桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，合乎这一法度和原则，加减可通治内外妇儿各种疾病[8]。刘志龙教授运用本方时以“常自汗出，通宵不寐，脉浮缓”为方证要点，常用剂量为桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，大枣10 g，生姜5 g。

4.2 百合地黄汤百合地黄汤见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”[5]《金匮要略》之百合病属情志病范畴，症状复杂，可归纳为饮食失常、情绪低落、失眠、行动不便、精神恍惚、口苦、小便色深，主要由内热灼伤阴液所致[18]。现代药理研究也表明，百合地黄汤具有良好抗抑郁、抗焦虑、调节亚健康状态、改善睡眠症状等作用，为其临床应用提供了一定的理论依据[19]。刘志龙教授运用本方时以“神情默默，欲卧不能卧”为方证要点，常用剂量为百合30 g，生地黄15 g。

5 从肾论治

肾藏精，肾精是人体生命活动的根本，且为肾阴肾阳提供物质基础；肾阳温蕴脏腑，为机体功能活动提供动力；肾阴濡养脏腑，为人体活动提供营养物质。肾精充盛，肾阴肾阳平衡，则五脏得养，脏腑调和，睡眠安和[20]。《素问·病能论》云：“人有卧而有所不安者何也？ 岐伯曰：脏有所伤，及情有所倚，则卧不安。”[5]因此，失眠从肾论治的经方多为补肾之剂，如麻黄附子细辛汤、肾气丸等。

5.1 麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤见于《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”[5]麻黄附子细辛汤原治太少两感之剂，刘志龙教授用其治疗阳虚失眠，因麻黄附子细辛汤证病机为心肾阳虚，复感寒邪。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”[5]阳气不足可致失眠，刘志龙教授认为，麻黄附子细辛汤可补肾阳，使阴阳之气相顺接，则不寐可愈。刘志龙教授运用本方时以“白日但欲寐，夜间兴奋不眠”为方证要点，常用剂量为麻黄6 g，附子10 g，细辛3 g。

5.2 肾气丸肾气丸见于《金匮要略》中，其别名有崔氏八味丸、八味肾气丸。肾主元气，为立命之根。元气具有激发、推动脏腑组织器官功能活动的作用，是维系生命活动的原动力。肾气丸作为温补肾阳的经典代表方，蕴含阴阳并补、阴中求阳的组方理念[21]。肾气丸可使阴阳相济，水火相融，阴能涵阳，不寐则愈。刘志龙教授运用本方时以“腰痛，少腹拘急，失眠”为方证要点，常用剂量为生地黄 20 g，熟地黄20 g，山茱萸20 g，山药20 g，泽泻15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桂枝5 g，附子5 g。

6 小结

在治疗失眠的过程中，要将五脏六腑与气血运行充分结合起来，既要重视各个脏腑的生理功能，也要注意脏腑之间的病理影响，以整体观念为主导，以辨证论治为基础，正确分析病因、病机、病位[22]。诚如《素问·宣明五气》曰：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”[5]因此，刘志龙教授认为，治疗失眠时当从脏腑辨证的角度进行阐释和应用，兼顾各脏腑之功能，以平为期，阴平阳秘则失眠自愈。