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从玄府理论论治肝纤维化*

2022-11-15田仁靖安祯祥

河南中医 2022年3期
关键词:通络津液气机

田仁靖,安祯祥

1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025; 2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 550001

肝纤维化(hepatic fibrosis,HF)可进一步发展为肝硬化、肝癌,其发病机制为其肝星状细胞(hepatic stellate cell,HSC)被激活,肝内细胞外基质 (exlracellular matrix,ECM) 过度增生和异常沉积,使大量纤维组织增生[1],同时肝窦内皮细胞(sinusoidal endothelial cell,SEC)的窗孔数目逐渐减少甚至消失(即失窗孔化),导致内皮下基膜形成,最终形成HF[2]。目前,西医对HF的防治暂无有效手段,中医认为,其发病与玄府郁闭有关,探讨如下。

1 玄府理论

1.1 玄府理论溯源“玄府”首次记载于《黄帝内经》,《素问·水热穴论》曰:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府……所谓玄府者,汗空也。”指出玄府即汗孔,是实质的形体,具有保护机体的作用。刘完素在《素问玄机原病式》中对“玄府”的涵义进一步扩大,云:“腠理者,谓气液出之腠道纹理也……一名玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出入升降道路门户也”。指出玄府存在于脏腑、四肢百骸,是气机升降出入的通道,运行精血津液的道路。玄府开阖通利,则气机升降、精血津液及神机运转正常[3]。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入,无器不有。”强调气机升降出入正常则神机运转畅达,反则神机化灭、气立孤危。《素问玄机原病式》云:“若目无所见,耳无所闻……悉由热气怫郁,玄府闭密,而致气液、血脉、荣卫、精神,不能升降出入故也。”指出玄府郁闭,气机升降出入失司,气血津液运行失调,络脉阻塞,营卫不和,机体失于濡养,神机失用,诸病由生。

1.2 现代医家对玄府理论的认识陈达夫[4]认为,厥阴经络的玄府郁闭,则肝气难于流通,表明肝络的玄府畅达关乎肝之气血运行。王明杰[5]认为,玄府郁闭为百病之根,并提出“开通玄府”的治疗原则。常富业等[6]认为,玄府流通气液的功能是通过肝之玄府的气机运动实现。孙学刚等[7]认为,SEC窗孔构成的肝筛结构可能是肝主疏泄、调节气机的超微结构。黄文强等[8]通过进一步研究发现,SEC窗孔进行物质交换及维持微环境稳定等特性与玄府相同,故提出SEC窗孔结构即“肝玄府”的假说。

2 玄府郁闭致HF病机

HF属于慢性肝病,其发病与肝、脾、肾密切相关[9]。玄府作为气血津液运行、神机运转的超微结构,以通为和,以闭为逆,而肝、脾、肾功能异常均会导致玄府郁闭。因此,玄府郁闭、肝脾失养、络脉瘀阻是HF基本病机。

2.1 肝失疏泄,气机不利,玄府郁闭肝主疏泄,喜调达。《读医随笔》云:“凡脏腑十二经之气化,皆藉肝胆之气化鼓舞之,使能畅达而不病。”肝之玄府通畅,肝气柔和,气血津液流通,濡养五脏六腑。《四圣心源》言:“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁。”认为肝气郁闭为百病根本。外感湿毒及情志内伤,阻滞气机,使肝气失于调达,致气机郁闭,疏泄失常,久则生火、生热、生毒,阻滞玄府[10],症见胁肋胀满疼痛、胸闷善太息、精神抑郁或急躁易怒、两目干涩、口干苦或口臭、头晕目眩等。

2.2 脾失健运,气血失司,玄府闭阻脾主运化,位居中焦,刘完素认为:“土为万物之母,水为万物之元,故水土同在于下,而为万物之根本也……以养五脏之气,而养荣百骸,固其根本……故五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃,土湿润而已。”脏腑及四肢百骸靠脾胃充养,脾的升清运化赖肝气疏泄,二者相互影响。故饮食内伤、外感湿毒或他病及脾,导致脾失健运,运化失司,湿聚而不散,痰湿内生。症见纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、大便不实或溏泻、大便黏滞臭秽或干结等[11]。

2.3 肾失开阖,津液不布,玄府郁闭肾藏精,司开阖,主水液。《读医随笔》曰:“精有四:曰精也,血也,津也,液也。”肾精是人体生长发育、生命活动的基本物质,可充养各脏腑之精。肾之气化可主持调节水液代谢,濡养脏腑组织,排泄浊液,是调节水液代谢平衡的中心环节。肝肾阴液互养,精血互生,肝病日久,正气不足,伤及肾脏,肝肾亏虚,气化失职,阴阳失衡,出现腰膝酸软、头晕目眩、口燥咽干、面色晦暗、心烦失眠等。

《读医随笔》云:“肝者贯阴阳,统气血……握升降之枢。”与“细络即玄府”的观点相符,表明肝络微细如丝,是气血交换、运行及沟通内外表里的通道。

3 开玄通络法

3.1 开玄通络法是HF的基本治则开玄通络即开通玄府,使气血津液门户畅通。《医学真传·心腹痛》云:“调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”故通即因势利导,使气血津液得以正常运行。开玄通络法使肝玄府通利,SEC窗孔恢复正常,稳定肝细胞微环境,是HF基本治则。

3.2 开玄通络法治疗HF现代研究HF中医病机为玄府郁闭,故予开玄通络法活血化瘀、清热祛湿、疏肝健脾,同时濡养络脉,使玄府通利。姚乃礼教授从肝络出发,认为HF发病之本是湿热疫毒、正气不足,病机毒损肝络,予芪术颗粒化瘀通络、扶正解毒[12]。刘绍能等[13-14]认为,芪术颗粒可减少胶原蛋白合成,减轻肝窦毛细血管化以减少HF产生。孙定隆[15]根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”思想,提出“扶脾柔肝、益气活血”治法。安祯祥等[16-18]发现,扶脾柔肝方可改善肝细胞损伤,调节HF微观病理,修复损伤SEC窗孔,使肝玄府通利,气血津液运行畅达,维持肝脏微环境稳定,从而防治HF发生发展。

4 小结

玄府郁闭、肝脾失养、络脉瘀阻是HF发病之本,外感六淫之邪为其发病之标,发病关键为玄府郁闭,开玄通络法为其基本治则。“肝病最杂,而治法最广”[19],除肝脾易相互影响外,肝与肾、肝与血、肝与津液亦密切相关,故治疗时应将中医四诊与微观辨证相结合,合理运用理气药、理血药、补益药、清热祛湿泻火药等开玄通络,提高疗效。

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