苗萌萌， 李欢， 朱冬庆

早产儿是指胎龄不满37周的新生儿，其神经系统发育尚未成熟，易发生脑损伤[1]。美国的一项关于极早产儿的随访研究中指出，29.3%(709/2 419)有中度神经发育障碍，21.2%(512/2 419)有严重的神经发育障碍[2]。如果早产的同时又合并新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、低血糖症、新生儿肺炎、颅内出血等高危因素[3]，神经系统的发育很大程度上会受到不利的影响。高危早产儿罹患脑性瘫痪(简称脑瘫)和智力障碍的风险要明显高于总疾病人群发病率[4]。为改善高危早产儿的最终结局，早期康复介入就显得尤为必要[5-6]。神经发育疗法(neurodevelopment treatment，NDT)属于神经发育促进技术，是临床上最常用的康复功能训练方式。循证医学证据表明，NDT对脑瘫的运动功能、认知和生活自理能力等方面起到了积极的改善作用[7]。然而对于高危早产儿，NDT的早期康复介入是否有必要，其对神经发育的影响如何，此类相关研究和报道较少。本研究以高危早产儿为研究对象，早期NDT为康复干预手段，神经发育(肌张力、反射、姿势和运动水平)的改善水平为评估指标，借此探讨早期NDT的介入对高危早产儿的影响并分析早产高危儿NDT康复干预的敏感指标。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月至2021年9月我院出生的早产高危儿82例为研究对象。向家属告知早产高危儿的脑损伤风险与干预方式，签署知情同意书，自愿选择常规家庭干预42例为对照组和NDT康复40例为观察组。对照组中男25例，女17例；体质量(1 701.01±160.01)g；孕周(32.04±0.92)周；年龄(1.23±0.32)个月；直接因素(新生儿窒息、颅脑出血、缺血缺氧性脑病、脑外伤)30例，间接因素(新生儿肺炎、新生儿低血糖、新生儿黄疸、新生儿感染)28例。观察组中男26例，女14例；体质量(1 658.02±240.25)g；孕周(31.56±0.68)周；年龄(1.37±0.26)个月；直接因素27例，间接因素32例。两组患儿性别、体质量、孕周、年龄、高危因素数量(种类)的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《儿科学》第7版中早产儿的诊断标准[8]。

1.3 纳入标准 (1)符合早产儿的诊断标准；(2)完善颅脑核磁检查、脑电图、血尿遗传代谢病筛查，同时合并一项及以上围产期高危因素(包括新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、低血糖症、新生儿肺炎、颅内出血)，由于观察指标中的原始反射大多于出生时出现，半岁内消失，因此，入组患儿年龄选取出生年龄<6个月；(3)本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准 颅脑核磁检查患有先天脑结构畸形、遗传代谢病、癫痫发作期药物控制欠佳者。

1.5 治疗方法 对照组给予常规家庭康复指导，观察组给予NDT康复治疗。分别在干预前和干预6个月后进行神经系统发育评估包括肌张力评定、神经系统反射评估、生长发育评估(采用Gesell发育量表，包括大运动、精细运动、语言、适应性、个人-社交行为5项指标)。评测人员由儿科临床、儿童康复专业的临床专业人员进行，且测评前后为同一人员，并注意双盲，测评人员需要对具体分组情况不知情。

对照组：常规家庭康复指导方法。向家长交代早期家庭干预的目的和内容，要求家长对早产儿进行全面早期教育，包括认知、语言、交往能力和情感等家庭康复训练。

观察组：给予NDT康复。首先对患儿进行神经发育初次评估，根据患儿的运动模式观察触知并分析，了解患儿肌张力情况、神经反射、运动发育水平，采用控制关键点、促通自律姿势反应手法、刺激本体感受器和体表感受器手法，制定并实施个体化的NDT方案。对于因肌肉痉挛出现的异常模式，以抑制为主，在肌肉痉挛被控制后，再将患儿的随意运动组合进来。对于肌张力低下和不能充分维持姿势的患儿，以促通刺激为主体，多选择负荷体质量和利用上、下肢重量等有效的姿势和体位，并确保刺激量的不断累加。

1.6 观察指标

1.6.1 两组患儿干预前后肌张力改善水平比较 神经系统的损伤会导致患儿肌张力异常。选取0～3个月正常儿童的关节活动范围(腕关节掌屈角、足背屈角、腘窝角、内收肌角、髋关节角度)为参考，以关节角度增大为肌张力增高，关节角度缩小为肌张力减低，范围之内的为肌张力正常，正常计分1分，肌张力增高及降低均计0分，分别统计双组患儿肌张力正常的患儿数量。

1.6.2 两组患儿干预前后神经反射异常程度水平比较 正常儿童的神经发育其本质就是原始反射逐渐减弱直至消失，矫正反应与平衡反应逐渐出现并逐渐发育成熟的过程。而脑损伤患儿则表现为原始反射的消失时间延迟甚至长期残存，矫正反应与平衡反应的发育受阻碍，或者表现为延迟，或者表现为发育不成熟。本研究着重观察高危早产儿早期神经系统反应发育水平。统计观察患儿出生时即存在的原始反射(脊髓水平反射)18项，包括：交叉神经发射、新生儿阳性支持反射、屈肌逃避反应、上肢与下肢安置反应、自动步行、吸引反射、手握持反射、Moro反射、侧弯反射、Babinski反射等。统计时，原始反射存在或消失于正常患儿月龄记分1分，未出现或延迟消失于不记分。满分18分，为神经反射发育在正常水平月龄患儿。分数越低，表明患儿神经反射的异常数量越多。

1.6.3 两组患儿干预前后发育商比较 采用Gesell发育诊断量表评估患儿发育水平的改善程度。量表以正常儿童的行为模式为标准，以发育年龄、发育商表示儿童的发育水平，以判断小儿神经系统完善性和功能成熟度。根据发育的内容分为5个能区，即适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为、个人-社交行为五个部分。发育商=发育年龄/实际年龄×100%。发育商可以相对全面、连续、真实的反应个体发育情况，但与神经反射检查比较，反射检查更易操作，更省时，且客观简便易行。本项目对高危早产儿神经反射正常数量与发育商的进行相关性分析，分析神经反射发育水平可否作为早产高危儿早期康复干预的敏感指标。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后肌张力、神经反射、发育商水平比较 对照组干预前肌张力正常20例，干预后肌张力正常28例；观察组干预前肌张力正常19例，干预后肌张力正常29例。两组患儿肌张力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿干预前神经反射(正常数量)与发育商比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患儿干预前后神经反射、发育商水平比较

2.2 神经反射异常水平与发育商的相关性分析 采用Pearson进行相关性分析，结果表明神经反射(正常数量)与发育商相关(r=0.829，P<0.01)。

3 讨论

早产高危儿是个统筹的概念，包括未成熟胎儿及因未成熟导致(或合并)的围产期脑损伤高危因素两个概念。对于早产，它并不是直接引起脑损伤的伤害因素，而是间接因素。在国外2017年成立自愿性脑瘫登记处，统计151名脑瘫患儿，在产前/围产期获得脑瘫，其中早产(n=102，76%)和急诊剖宫产(n=68，50%)是主要危险因素，同时指出：预防和管理早产儿可以减轻脑瘫的负担及其整体医疗保健利用率[9]。而围产期高危因素对神经系统则是一种直接损伤。如新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、核黄疸、低血糖症，贫血[10]，颅内出血[11]等。对于早产高危儿而言，从受孕开始至脑发育早期各种原因导致的脑损伤是发生脑瘫发生的最主要原因。早产高危儿的脑损伤在早期是否得到合适的康复干预，会直接影响到早产高危儿的最终结局。临床上早期康复治疗已经在NICU中针对早产高危儿开展[12]。贾湘杰等[13]针对高危早产儿进行NDT早期干预，结果提示早期康复干预可显著提高早产高危儿的运动和认知发育水平。同时，传统医学[14](针灸和推拿)、体位干预[15]等新的干预措施的加入也为早产高危儿提供了新的康复治疗思路和手段。

本研究中使用的NDT是发展最早，临床治疗脑损伤最主要的康复治疗方法。NDT是英国医学博士Karel Bobath及其夫人合作创建的治疗脑性运动障碍的理论与治疗手法，又被称为Bobath法[16]。主要被用于脑瘫及成人脑血管病后运动障碍的治疗。NDT的三大治疗手法，控制关键点、促通自律姿势反应、刺激本体感受器和体表感受器手法，可以对中枢神经系统损伤引起的姿势紧张、运动和功能障碍进行评估和治疗，通过促通姿势控制和改善选择活动，发挥其最大作用。正常小儿运动、姿势的发育过程是从早期原始的、全身性的运动模式向复杂的、选择性的运动模式发育，Bobath法认为中枢神经系统损伤及发育障碍引起的运动障碍其本质是未熟性和异常性的运动模式[17]。通过评定来了解患儿实际发育水平及反射的实际状态，以此为据，对未熟性的给予促通，对异常性给予抑制。同时，神经发育治疗法尤其强调婴儿脑组织的可塑性和顺应性，对于早产高危儿尤为如此，尽管中枢神经系统受到损伤，婴儿期仍是最具有潜力，也是NDT介入的最佳时期。本研究结果也提示，NDT的早期介入对早产高危儿神经发育起到的积极的影响。与未经过NDT干预相比，早产高危儿的各项神经发育的指标(神经反射、发育商)均得到的不同程度的改善。因此，NDT早产高危儿的神经系统发育可以起到积极的影响，应在临床上推广应用。

同时，对于高危早产儿的神经系统发育评估，临床上应该有一个简便、准确的敏感指标。Gesell发育诊断量表是临床常用的康复评定量表，发育商的信度和效度也得到大量的临床验证。但对于早产高危儿，由于月龄偏小，可供检查的项目偏少，降低了早产高危儿使用Gesell的效度，同时量表检查费时费力，并需要专业康复测评人员进行，也降低量表的可操作性。神经系统反射检查与Gesell量表比较，优势在于可快速评估神经系统的损伤程度，准确性也在本研究中得到验证。本研究中提示神经反射的正常数量与发育商的显著正相关。从病例生理的角度来看，神经(反射)发育的顺序是由低级向高级发展，损伤的层面越低，代表损伤发生的时间越早，损伤的程度就会越严重。因此，神经系统反射检查应作为早产高危儿评估神经系统损伤的敏感指标和必查项目，以反射正常的数量来了解脑损伤的严重程度，并给予患儿及时必要的NDT康复干预。

高危早产儿的脑瘫发病率明显高于正常分娩儿童，通过本研究，证实早期的NDT康复介入，可以对患儿的神经系统发育可以起到积极的影响，同时，临床康复医师不应忽视神经系统反射检查，它应作为早产高危儿评估神经系统损伤的敏感指标，对于有神经系统检查有异常的患儿，应进行系统康复，尤其是NDT的早期介入。限于课题规模，对于早产高危儿的远期结局，本研究未进行随访观察，有望在下一步的研究中进行开展。