袁伟明， 唐亮

随着现代围产医学危重症救治技术的不断发展，具有极限生存活力的早产儿存活率有了明显提高[1]。据统计，中国15家医院13 701名早产儿出院存活率从胎龄24～27周的68.2%上升到34～36周的99.4%，总体存活率高达98.1%[2]。但由于早产儿各组织器官及功能发育不成熟，生后并发症的发生率并没有得到相应减少，且随着极早或超早早产儿存活率的提高而有增加的趋势[3]。早产儿合并严重并发症不仅威胁其出院存活率，且将对远期神经心理发育产生不良影响[4]。研究表明，除出生窒息、高胆红素血症、Ⅲ/Ⅳ级颅内出血、脑室周围脑白质软化等高危因素外，呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)同样可损害早产儿神经发育[5-6]。因此，本研究通过对本院240例随访早产儿进行神经发育商评估，旨在了解RDS早产儿1岁时神经心理发育状况，为进一步改善其预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016年1月至2019年12月在本院产科分娩，生后收治NICU住院治疗，且出院后定期在高危儿门诊随访满1年的240例早产儿作为研究对象，根据早产儿在新生儿期是否合并RDS分为RDS组99例和非RDS组141例。

1.2 诊断标准 参照《实用新生儿学》第5版中关于RDS的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合RDS的诊断标准；(2)早产儿；(3)患儿家属知情同意，并通过医院伦理委员会审核批准。

1.4 排除标准 患有遗传代谢性病家族史、严重的先天性中枢神经系统或其他器官发育畸形、存在染色体基因异常、围产期病历资料或随访数据不完整者。

1.5 方法

1.5.1 资料收集 从本院产科-新生儿科电子病历系统收集早产儿的基本信息，包括姓名、性别、胎龄、出生体质量、胎次、分娩方式、住院时间、有无高危因素(小于胎龄儿、妊娠高血压、妊娠高血糖、宫内窘迫、出生窒息、试管婴儿、胎膜早破>18 h、产前是否使用激素等。

1.5.2 随访及干预 所有早产儿出院2 d后回高危儿门诊随访，纠正胎龄6月龄前每个月随访1次，后半年依个体情况每2～3个月随访1次，直至纠正胎龄2岁。随访时监测体格生长情况，包括身长、体质量和头围测量，并用生长发育图直观表现，同时给予营养评估及指导，并定期监测神经心理发育状况，早期发现生长发育偏离问题，及时进行个体化干预。

1.5.3 神经心理发育诊断标准 采用Gesell发育量表进行早产儿神经心理发育评估。评估内容包括适应性、大运动、精细运动、语言和个人社交5个能区，并结合每项评分得出综合发育商(development quotient，DQ)。DQ≥130分为优秀，115～129分为聪明，85～114分为中等智能，70～84分为中下智能，DQ≤69分为低智能。DQ≥85分为神经发育正常，DQ<85分为神经发育异常。

2 结果

2.1 两组早产儿的基本情况 共纳入早产儿240例，其中男143例，女97例。包括RDS早产儿99例(42.2%)，非RDS早产儿141例(58.8%)。两组早产儿出生体质量、性别、分娩方式、小于胎龄儿、妊娠高血压、妊娠高血糖、宫内窘迫、出生窒息、试管婴儿比较差异无统计学意义(P>0.05)。胎龄、双/多胎、胎膜早破>18 h、产前使用激素、机械通气时间、住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组早产儿基本情况比较

2.2 RDS早产儿和非RDS早产儿1岁时的体格生长情况 见表2。两组早产儿1岁时体质量和身长比较差异无统计学意义(P>0.05)，头围比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 RDS早产儿和非RDS早产儿神经发育状况 见表3，两组早产儿1岁时语言能力DQ差异无统计学意义(P>0.05)，适应能力、大运动能力、精细动作能力、个人社交能力DQ差异均有统计学意义(P<0.05)。RDS早产儿5个能区DQ异常发生率均高于非RDS早产儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 RDS对早产儿1岁时神经发育的影响 采用多因素Logistic回归分析矫正相关影响因素后，发现与非RDS早产儿相比，RDS早产儿在适应能力和语言能力发育落后的风险相对较高，OR值分别为0.460和0.743，差异有统计学意义(P<0.05)；大运动能力、精细运动能力和个人社交能力发育均不存在落后风险，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组早产儿1岁体格生长情况比较

表3 两组早产儿1岁时神经发育状况比较分)

表4 两组早产儿1岁时各能区发育异常情况[n(%)]

表5 RDS对早产儿1岁时神经发育影响的Logistic回归分析

3 讨论

早产儿RDS又称新生儿肺透明病变，指新生儿在出生不久后就出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，是引起早产儿新生儿期死亡的主要病因，且胎龄越小，体质量越轻，发病率越高[8]。近年来，随着NICU危症救治技术的不断提高，RDS早产儿的救治成功率明显提高，但并发颅内出血、动脉导管未闭、肺动脉高压的风险并未随之明显降低[9]，不仅威胁其生命安全，且对远期神经发育预后产生显著不良影响。因此，探讨RDS早产儿神经发育的随访状况，对于防治RDS早产儿神经发育损伤至关重要。

本研究结果显示，两组早产儿在1岁时体质量和身长比较并无显著差异，但RDS早产儿头围生长落后于非RDS早产儿。研究表明，早产儿体格生长速率与婴幼儿期智力和运动发育水平有关，早期有效追赶生长可在一定程度上改善神经发育预后[10]。其中，头围大小是评估脑容量和认知发育的重要检查指标，在早产儿出院后的长期随访中仍可见头围发育呈现出追赶性生长趋势，而头围生长落后往往预示长期神经系统预后不良[11]。章晓婷等[12]研究显示，NICU极低出生体重早产儿住院期间头围增长速度与纠正年龄1岁时神经运动发育不良结局具有相关性。Neubauer等[13]研究也发现，早产儿生后出现小头畸形(-2SD)和头围偏小(-1SD)均与神经发育受损有关，并且头围偏小与早产儿12月龄和24月龄时中-重度认知和精神运动发育迟缓显著相关。因此，早产儿出院后应定期监测头围生长，早期干预。

本研究结果显示，RDS早产儿1岁时适应能力、大运动能力、精细动作能力、个人社交能力4个能区DQ均落后于非RDS早产儿，并且RDS早产儿各能区DQ异常率(DQ<85分)均明显增加，与王博等[14]研究结果基本一致。Kherkheulidze等[15]研究表明，相比于足月儿，RDS早产儿1岁前反复呼吸道感染及住院率增高，且2岁时运动发育、精细动作能力和语言发育明显落后，但RDS早产儿与非RDS早产儿出现神经发育障碍的发生率并无显著差异，提示早产儿神经发育预后受RDS外的其他因素影响。然而，本研究在矫正了出生胎龄等相关影响因素后发现，RDS早产儿在适应能力(OR=0.460，P<0.05)和语言能力发育(OR=0.734，P<0.05)落后的风险仍高于非RDS早产儿。有研究显示，RDS早产儿出现神经系统发育异常后遗症与治疗RDS的机械通气性脑损伤有关，其开始时间、持续时间以及不同通气模式均对早产儿神经发育产生重要影响[16-18]。机械通气可影响早产儿脑血流自主调节功能，导致脑内动脉压及脑血流一过性增高而出现血流动力学紊乱，当出现压力-被动性脑血流时常引起脑室周围区域缺血或出血性脑损伤，从而损害早产儿神经系统发育及成熟[19]。并且，机械通气产生呼吸相关性肺损伤后，肺部产生的白细胞介素-8、白细胞介素-6、白细胞介素-1β等炎症因子随血液循环迁移至大脑，引发局部炎症反应，继而作用于未成熟的少突胶质细胞引发脑白质缺血或出血性损伤[18]。

综上，RDS早产儿神经心理发育水平落后于非RDS早产儿，在临床上需给予重视，定期随访并进行早期个体化干预，从而降低神经发育异常的发生，改善其预后。但本研究存在一定的局限性，由于数据库中部分早产儿尚未到达到定期随访时间点或中途失访，导致本次研究样本量相对较少，且本研究仅评估了早产儿1岁时神经心理发育状况，但早产儿实现神经发育追赶生长需要观察更长的时间。因此，今后研究需扩大样本量，并延长随访期来进一步评估早产儿远期神经发育结局。