谭龙泽， 罗伟， 王跑球， 刘春雷， 黄超

脑性瘫痪(简称脑瘫)是因发育中胎儿或者婴儿非进行性脑损伤导致的一组持续存在运动、姿势发育障碍证候群，早产及缺氧缺血性脑损伤是公认的主要病因[1]。其中最常见的类型即为痉挛型脑瘫，主要表现为运动、姿势异常以及肌张力升高等，还可伴有言语、视听觉及认知方面障碍，发病率高且为主要致残疾病之一，治疗方案多样，但疗效参差不齐，再加上个体差异极大，康复时间长，预后不甚理想[2]。目前针对其治疗主要以规范化的康复运动训练为主，通过对相关肌肉和神经的刺激训练，可有效改善患儿平衡协调及运动知觉能力，但尚存一定提升空间，例如不同方法治疗时机及次序的安排，各种新治疗手段也为临床治疗提供了新思路。中医针刺疗法在治疗脑瘫方面确有明显效果，其机制复杂，从调节氨基酸代谢到刺激神经再生等均未完全阐明[3]。痉挛型脑瘫隶属中医“五迟、五硬”范畴，因肾精不足而致筋骨羸弱，且与督脉经行之处密切相关，益肾通督针刺疗法结合病机辨证及经络循行，可益肾健脑，通督疏经，对运动功能、认知功能有积极作用，且有研究证明补肾健脑针法可有效治疗痉挛型脑瘫并改善神经生长因子水平[4]，基于此，本文结合临床经验针对益肾通督针刺疗法的疗效及其对相关神经因子水平的影响机制展开研究，以期提供进一步依据及临床推广经验，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月至2021年9月我科收治的痉挛型脑瘫患儿89例为研究对象，采用抽签法分为对照组44例和观察组45例。对照组中男24例，女20例；年龄0.7～6岁，平均(3.41±1.43)岁；病程0.5～2.1年，平均(1.46±0.54)年；粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)分级Ⅰ级2例，Ⅱ级15例，Ⅲ级27例；痉挛性四肢瘫6例，双瘫15例，偏瘫23例。观察组中男23例，女22例；年龄0.5～7岁，平均(3.51±1.45)岁；病程0.6～1.9年，平均(1.49±0.52)年；GMFCS分级Ⅰ级2例，Ⅱ级14例，Ⅲ级29例；痉挛性四肢瘫3例，双瘫22例，偏瘫20例。两组患儿性别、年龄、病程、GMFCS分级、瘫痪类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》中痉挛型脑瘫的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄6个月至7岁；(3)GMFCS评定为I～Ⅲ级；(4)经患儿家属同意并签订知情书，经我院医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)频繁癫痫发作、患有严重视听力障碍等无法配合治疗；(2)近期接受过肉毒素注射、服用过降肌张力药物或矫形手术治疗；(3)合并其他器质性病变。

1.5 方法 对照组采用Bobath疗法进行运动训练：据患儿病情制定个性化运动训练计划，包含促进全身正常姿势反应、头部训练、爬行训练、关键点控制、上肢屈曲训练、坐位前倾训练、反射抑制训练等，每次40 min，每日1次，每周5次。观察组在此基础上联合益肾通督针刺疗法：沿督脉循行每隔2～3个椎间体选穴，主穴：百会、大椎等，辅穴：风府、至阳、命门、腰阳关、身柱，以及肾俞、三阴交、足三里、脾俞等。操作方法：0.3 mm×25 mm及0.3 mm×40 mm一次性针灸针，督脉穴位运用逆经透刺法，四肢穴位运用提插捻转补法，其余平补平泻手法，留针时间20 min，每日1次，每周5次。两组患儿均连续干预3个月。

1.6 观察指标 (1)运动功能：采用粗大运动功能量表于治疗前后进行评估，包含5个能区，88个项目，4个等级，每个0～3分，评分越高功能越好；精细运动功能量表包含5个功能分区共61项，4个等级，每个0～3分，评分越高功能越好。(2)认知功能：采用格塞尔发育诊断量表评估治疗前后发育商评分，包含大动作、精细动作、适应性、语言、个人-社交5个方面，缺陷程度：轻度55～75分，中度40～54分，重度25～39分，极重度25分以下。(3)神经因子水平：抽取两组患儿治疗前1 d及治疗结束后1 d清晨空腹静脉血，离心后取血清，经酶联免疫吸附法检测血清神经生长因子、脑源性神经营养因子水平。

2 结果

2.1 两组运动功能比较 治疗前，两组患儿运动功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿粗大运动功能、精细运动功能评分较治疗前升高，观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后运动功能比较分)

2.2 两组认知功能比较 两组认知功能评分在治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，对照组语言、个人-社交评分高于治疗前，观察组精细动作、适应性、语言、个人-社交高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组精细动作、语言、个人-社交评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，余评分呈上升趋势，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后认知功能比较分)

2.3 两组神经因子水平比较 治疗前，两组患儿的神经因子水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组神经因子水平均较治疗前升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后神经因子水平比较

3 讨论

有关数据表明，痉挛型脑瘫约占各类型脑性瘫痪的70%左右，易导致患儿残疾，严重影响生活质量及社会功能[6]。现阶段最普遍的治疗方法即为康复运动训练，通过长期反复坚持训练，改善患儿肢体运动能力及神经发育水平，其中以Bobath疗法为主的运动训练可以提高新形成神经元突触效率，改善神经支配运动相关功能。但是对于7岁以下低龄患儿，加之疾病本身就存在发育迟缓，患儿往往配合能力不足，且各种新技术也层出不穷，如何结合既往经验与现有方法，以及其时机次序安排如何更有效仍值得我们探究。中医理论将本病归为“五迟、五硬”，基本病机无外肾精不足而脑络受损，病位在肾脑，肾主藏精而生髓，髓海充足则脑得供养，经络疏通，从而肢体功能协调，智力发育正常。益肾通督针刺疗法重视充养肾精，疏经通络，且脾主四肢肌肉，益肾通督的同时兼顾后天脾土，可较大程度弥补先天不足，促进后天发育，改善运动及认知功能。神经生长因子及营养因子可促进神经元生长，改善脑功能，在神经功能损伤修复中有重要意义，因此，本研究基于神经因子水平进一步探讨其改善运动及认知功能的机制[7]。

粗大运动功能代表了脑瘫患儿的整体运动功能，痉挛型脑瘫因肌张力异常往往出现行走能力及步态异常等对整体肌肉关节控制力下降的症状，精细运动功能是手部的高级操作功能阶段体现，与智力发育有密切关系，是抽象思维能力及智力等认识功能发育的条件，而反过来因控制运动及感觉的神经认知水平发育不足，也会影响运动功能，二者相互影响[8]。本研究中观察组粗大运动功能、精细运动功能评分高于对照组，神经认知功能各项评分均呈上升趋势且观察组精细动作、语言、个人-社交评分高于对照组(P<0.05)，大动作及适应性组间无意义，考虑样本量及周期不足的问题，在整体性维度方面可能需要长期坚持治疗或可有明显效果，表明益肾通督针刺联合运动疗法可有效改善患儿运动功能及认知功能，精细动作、语言、个人-社交方面尤为突出。Bobath运动疗法通过结合儿童生长发育的特点，从手、四肢多方面综合干预，促进新神经元形成，提高其轴突或突触效率，改善运动感觉正常输入，控制异常的运动姿势及模式。益肾通督针刺疗法体现了中医整体观念，生理功能的基础是结构，本法包含了肾脑轴结构观，两者通过经络系统相连，其中督脉归肾入脑，在联系脑肾中最为特殊及完善，肾之精气可沿督脉向上益髓养神，保证脑功能正常，而脑神又通过督脉向下调节肾中精气的生发和输布；肾五脏主先天，生髓通脑，脑乃元神之府，主精神及感觉运动。督脉经穴统摄全身阳气，为阳脉之海，通过阳络阴维系机体元气，调节全身功能，督领六阳经，改变其结聚散络的关系，调节全身经络气血气机，疏通肌表经络，恢复脏腑功能；肾俞、脾俞为脏腑背俞穴，为补肾健脾要穴，脾肾之气由此输注于腰背部及全身，肾主先天生长发育，脾主后天四肢肌肉，针刺之具有益肾健脾调节脏腑整体功能的功效；足三里隶属足阳明胃经，健脾胃、补气血，补益后天之本，三阴交为足太阴脾经要穴，可平肝、益肾、理血，且现代研究表明[9]，针刺足三里及三阴交有清除氧自由基、改善脑部血流灌注促进血液循环的功效。诸穴合用，共奏平衡气血，益肾健脾，滋养脑窍，保证脑部血供，缓解肌肉紧张，从而改善运动功能及神经认知水平。

神经生长因子为对神经元发育、生长具有重要影响，主要作用于感觉及交感神经元，脑源性神经营养因子主要促进损伤后的神经元再生及修复，故可根据其水平变化来评判脑瘫患儿发育及脑损伤修复的效果[10]。本研究结果示观察组治疗后神经因子水平均高于对照组，表明益肾通督针刺联合运动疗法可有效调节神经因子水平，促进神经元发育及再生修复。运动疗法可以提高新形成神经元突触与大脑皮质接触效率，增加血清神经生长因子、脑源性神经营养因子表达水平。益肾通督针刺法可通过调节L-组氨酸、L-瓜氨酸等递质含量来起到脑修复作用，降低Glu兴奋性毒性，恢复脑部毛细血管内皮功能，保护神经元，使神经元突触数量增加，与大脑皮质建立有效的新联系，整合中枢神经功能，从而提高血清神经生长因子及脑源性神经营养因子的表达[11]。研究也证明，在脑损伤患儿脑室中注射神经生长因子可改善局部组织血流灌注，修复脑损伤，对后期智力认知发育有积极作用；脑源性神经营养因子通过调节神经突触效能，促进神经细胞恢复，改善运动功能，因此益肾通督针刺疗法改善运动及神经认知的机制与血清神经生长因子及脑源性神经营养因子表达水平有关[12-13]，但是此研究不足的是样本量少，类型集中在痉挛型脑瘫，针刺治疗效果本身受类型、持续时间、针刺强度、伴随症状等因素影响较大，因针刺是人为操作，很难保证强度等因素的绝对一致性，或可对结果造成影响，具有一定局限性[14]。

综上，益肾通督针刺法结合运动疗法可通过益肾健脾、通督疏经之功，以及调节血清神经生长因子及脑源性神经营养因子表达水平，有效提高粗大与精细运动功能，促进神经认知发育水平，为患儿早日恢复日常及社会功能奠定了一定基础，值得深入研究及进一步推广。