陈志蕊， 吴德

面神经炎又称面神经麻痹、面瘫，中医称之为“吊线风”。该病是临床上较为常见的周围神经系统疾病。临床多表现为一侧面部肌肉板滞瘫痪，额纹消失、眼睑不能闭合或闭合不全、鼻唇沟变浅或消失、口角歪向健侧等。本病发病急速，无明显季节性，且发病年龄不受限制，临床上儿童患病者亦不鲜见。失治误治，容易引起后遗症，如联带运动、面肌痉挛、鳄鱼泪征等[1]，严重损害患儿身心健康。

《国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)》(international classification of functioning,disability and health-children and youth version,ICF-CY)的理论框架是基于生物-医学-社会医学模式的新的残疾与健康分类体系。它包含了基于儿童和青少年特点和情景的类目和子类目。ICF-CY采用一种标准化的术语系统，并将其运用到临床工作中，以身体结构与功能、活动和参与以及环境因素等相关类目为评价依据，能更直观全面地反映婴幼儿及青少年在此类目上表现出来的问题[2-3]，以及各成分之间的互相影响[4]。本研究旨在分析探讨ICF-CY理论框架为指导下的早期干预结合半刺法治疗本病的效果及可行性，以更好地服务于临床工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年10月至2020年10月在我院小儿神经康复中心收治的面神经炎患儿80例,按治疗方法将其分为针刺组和结合组各40例。针刺组中男22例，女18例；年龄3～13岁，平均(7.73±2.88)岁；病程11.0(9.25，14.00)d。结合组中男20例，女20例；年龄2～13岁，平均(7.65±2.02)岁；病程11.5(10.00，14.00)d。针刺组有1例患儿合并口周疱疹感染，结合组有1例患儿合并外耳道疱疹感染，3例(针刺组1例，结合组2例)伴有轻度味觉功能减退障碍。两组患儿年龄、性别、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《针灸治疗学》中特发性面神经炎的相关诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合特发性面神经炎的诊断标准；(2)首次发病；(3)病程7～30 d。

1.4 排除标准 (1)中枢性面瘫者；(2)神经损伤或外伤引起的周围性面瘫者；(3)不能配合完成治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 一般治疗 醋酸泼尼松片(天津天药药业股份有限公司)按患儿年龄、体质量计算口服剂量并逐渐减量至停药；维生素B1片(浙江天瑞药业有限公司)，每次10 mg,每日3次；甲钴胺胶囊(北京昊星医药股份有限公司)，每次0.5 mg,每日2次。合并口周疱疹患儿者另予以抗病毒治疗。

1.5.2 针刺组治疗方法 在一般治疗的基础上加用半刺法治疗。取患侧地仓、颊车、翳风、牵正、外关、迎香、四白、太阳、阳白、鱼腰、攒竹穴，健侧合谷穴。味觉功能减退者可加用廉泉、旁廉泉等穴。操作：嘱家长协助以固定患儿。用75%医用酒精对所取穴位常规消毒，采用规格为0.25 mm×25 mm的华佗牌针灸针快速点刺面部所取穴位，期间不行针、不留针。其中阳白穴向鱼腰穴方向进针，地仓穴向颊车穴方向进针。针刺牵正、翳风、合谷三穴时，可施以小刺激量提插捻转行针手法，操作时注意频率不宜过快，幅度不宜过大。疗程：半刺法治疗每日1次，每周至少5次，10次为1个疗程。共3个疗程。每个疗程结束后可视患儿具体情况休息1～2日后再进行下一疗程的治疗。治疗期间，若患儿面部症状体征均消失，符合痊愈标准，可提前结束治疗。

1.5.3 结合组治疗方法 以ICF-CY为理论指导，按照身体结构和功能、活动和参与、环境因素等三大指标，选取与儿童面神经炎相关的评价类目及内容。确定评价类目后，在针刺组的基础上，以ICF-CY理论为指导对患儿及其家长实施全方位早期家庭干预。具体如下：

1.5.3.1 确定与面神经炎相关的ICF-CY评价类目 见表1。

表1 儿童面神经炎ICF-CY相关类目

1.5.3.2 应用ICF-CY理论注意事项 (1)身体结构及功能：面神经是由感觉纤维、运动纤维以及副交感神经纤维组成的混合神经。面部表情肌的活动主要靠其支配。此外，舌前2/3的味觉，舌下腺、下颌下腺和泪腺等腺体的分泌亦受其影响。不同部位损伤会导致神经受累症状的不同。故评价患儿身体结构和功能时，首先应侧重于面神经损伤的定位诊断，确定受损面神经分支。其次，应注意患儿患侧面部感觉及味觉功能有无异常，有无口角流涎及眼睛流泪等腺体分泌功能异常等兼症。(2)活动和参与：对于面神经损伤患儿来说，活动和参与的评价类目主要侧重于对日常生活能力的影响方面。如咀嚼功能异常对进食的影响，眼睑闭合不全对平地行走步态稳准的影响等。(3)环境因素：首次就诊的患儿及家长在采集病史时应注意询问患儿发病前是否有诱因(自然环境/人为因素)，其次应关注患儿面容改变对其是否造成心理负担，通过沟通了解家长及患儿对本病的认知程度以及他们在治疗过程中对家庭干预的依从性。

1.5.3.3 家庭干预具体措施

(1)身体结构与功能：嘱大年龄儿童做面部瘫痪肌肉功能锻炼：①用力做皱眉、抬眉、闭眼动作；②做耸鼻运动，尽量扩大鼻孔和缩小鼻孔等动作交替进行；③用手指压住嘴唇两边，做发“u”音的动作或做吹口哨动作，并运动上下唇肌肉；年龄较小的患儿，可由家长每日按摩患儿患侧面部肌肉，做面肌被动活动。操作前可双手涂润肤油或润肤霜，手法轻柔，避免擦破患儿皮肤，操作时注意沿面神经分布走形向外向上按摩。上述训练每日3～5次，每次10～15 min。

(2)活动与参与：①治疗期间，可根据患儿年龄及口味偏好，选择质地稍韧的食物(如QQ糖等)，定时引导患儿做患侧咀嚼肌锻炼，训练时应注意安全，避免食物呛咳误吸；②用彩色泡泡机或颜色鲜艳、形状各异的气球吸引患儿注意力，带患儿做吹泡泡或吹气球训练，引导患儿做鼓腮动作。每日训练3～5次，每次10～15 min。

(3)环境因素：①治疗时，医师及家长应分散患儿对针刺的注意力，缓解患儿紧张情绪，使其尽可能的配合治疗；②治疗期间，嘱家长看护好患儿，应尽量避免面部吹风着凉，避免冷水洗脸，忌食生冷刺激性食物；③眼睑闭合不全者应注意保护眼睛，避免异物入侵及眼睛感染；④对于因面容改变而心理负担较重的大年龄段儿童，家长要帮助患儿做好心理疏导，帮助其排除心理障碍，树立康复的信心。

1.6 观察指标 (1)两组患儿治疗总有效率：疗效评判标准参照House-Brackmann(H-B)面神经功能分级标准制定[6]。①痊愈：面神经功能达Ⅰ级。表情正常，可正常闭眼，额纹及鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，鼓腮无漏气。②显效：面神经功能达Ⅱ级。两侧额纹、鼻唇沟基本对称；眼睛可闭合；示齿时口角轻度歪斜。③有效：由Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级治疗后改善为Ⅲ级。面部症状体征有部分改善，面肌活动时中度功能障碍。④无效：经3个疗程治疗后面部症状体征无改善，面神经功能分级停留在Ⅳ级(含Ⅳ级)以上，或出现面肌痉挛、严重连带运动及倒错现象。(2)两组患儿治疗前后H-B评分情况：依照上述面神经功能分级标准[6]对所有患儿进行评分。H-B评分按Ⅰ～Ⅵ级分别计5～0分。观察两组患儿治疗前后H-B评分情况。(3)两组患儿平均治疗时间。

2 结果

2.1 两组患儿总体临床疗效比较 结合组治疗效果显著优于针刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿总体临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患儿H-B评分比较 经配对设计秩和检验可知，结合组和针刺组患儿治疗后面神经功能评分均有上升，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两种治疗方法均可改善面神经炎患儿临床症状。治疗后评分组间差异明显(P<0.05)。说明结合组在改善患儿H-B评分上较针刺组效果好。见表3。

表3 两组患儿治疗前后H-B评分比较[M(P25，P75)]

2.3 两组患儿治疗时间组间比较 结合组治疗时间为20(9.25,25.00)d，少于针刺组20(20.00,30.00)d，差异有统计学意义(Z=-2.142，P=0.032<0.05)，说明早期干预结合针刺能有效缩短患儿治疗时间。

3 讨论

研究发现面神经炎引起的一系列临床症状主要是由面神经发生水肿、缺氧、功能障碍所致[7]。目前，医学界多认为是病毒感染、风寒着凉及自主神经不稳等因素造成营养神经的血管痉挛收缩,面部神经缺血及神经传导异常,导致面神经髓鞘脱失与轴突变性,发生面神经麻痹[1,8]。儿童面神经炎发病无明显季节性差异，一年四季均可发生。但在对本研究中的面神经炎儿童追问病史时发现，季节交替时节或着凉后起病者居多，考虑可能与季节交替时气温变化大，儿童感受风寒之邪，面部骤然受冷相关。临床亦有研究表明感冒、受寒着凉、疲劳等均可诱发该病[9]。目前针对本病的治疗，西医主要是在急性期内应用糖皮质激素抗炎减轻面神经水肿以及B族维生素营养修复神经治疗[10]。

中医认为，面神经炎多由机体正气亏虚，脉络失于濡养，致使面部脉络空虚，风邪乘虚侵袭面部筋脉，引起气血阻滞，肌肉纵缓不收而致[11-12]。儿童脏腑娇嫩，形气未充的生理特性，又决定了其机体对冷热的自主调节能力较弱，故容易外感风邪。然小儿为“纯阳之体”,脏气清灵，生长发育迅速,组织的修护能力强，且病因单纯，故只要辨证准确，治疗及时得当，则病后易趋康复。

半刺法是一种可以疏散表浅部位病邪的刺法，首见于《灵枢·官针第七》，属于浅刺法的一种。其特点是入针浅，出针快，不伤及肌肉，但针刺深度大于浮刺。儿童形气未充，脏腑娇嫩，浅刺轻刺即可达到较好的疗效，故而应尽量避免深刺，以免诱邪深入。研究证实半刺法的针法特点,可以减少儿童面部肌肉组织的针刺伤，亦符合儿童形气未充的生理特点[13]。此外，半刺法在临床操作时的疼痛及酸胀等不适感强度小,可在一定程度上缓解患儿对针刺的恐惧,更容易被患儿及家长所接受。较常规针刺而言，半刺法还可减少患儿留针过程中因针具脱落或体位变动而致的误伤。对面部穴位进行针刺治疗可有效促进面部微循环、受损面神经的细胞代谢，调节面部肌肉电生理[14-15]。通过针刺，还可以刺激体内的感觉神经，作用于垂体和肾上腺素并分泌神经递质(如β-内啡肽等)，从而调节自主神经的节律，促使局部淋巴和血液循环加速，缓解面部血管痉挛，故而可有效改善面神经炎患者的临床症状[16-18]。研究亦证实面神经炎患儿早期采用针刺治疗，其临床症状改善显著[19-20]。研究中所选取的鱼腰、太阳、阳白、四白等穴，可以有效改善患儿眼睑闭合不全、额纹消失等临床症状。地仓透刺颊车可很好地改善口唇歪斜。迎香穴位于鼻唇沟中，是治口的特效穴，与四白穴相配，可有效改善患儿鼻唇沟减弱或消失的症状。风池穴前病治后，祛风作用突出，虽位于脑后，但是对在前的颜面五官病证有很好疗效。相关研究亦表明，针刺合谷穴，能使中央后回初级感觉皮层在面口部的投射区和面口部的运动皮层得到激活，达到疏通头面部经络之功效[21-22]。故循经远取合谷穴，既可祛风通络，调和面部气血，亦是“面口合谷收”的具体体现。

ICF-CY是一种关于儿童和青少年功能、残疾与健康分类体系。该体系由世界卫生组织于2007年颁布，其目的是建立统一标准化的术语系统，为描述评估个体及人群健康水平提供理论性框架结构[23]。目前ICF-CY在临床的应用主要集中在脑性瘫痪、发育迟缓、孤独症谱系障碍、儿童神经系统疾病康复等领域。近年来，ICF-CY理念在儿童康复领域逐步推广，在该框架指导下构建儿童康复评估和制定康复计划已成为主流。该体系基于“生物-心理-社会”模式，运用标准化术语，从身体结构和功能、活动和参与、环境因素全面评价健康状态，对于儿童和青少年健康状态的测量和评估变得更为全面，更具可操作性。由于儿童生理、心理发育都在不断的发展变化，因此，临床工作中，对于患儿的治疗方案应根据其身体、心理和社会发育特征及规律采用明确有效的方法进行系统的、全面的康复干预。

ICF-CY理论框架，注重儿童整体功能发育及身心全面发展，充分考虑到环境因素(包括心理因素)对儿童健康或疾病的影响。我们在临床工作过程中发现，对于大年龄段儿童来说，诸如眼睑闭合不全、鼻唇沟消失、口角歪斜等面容改变在一定程度上给其造成了心理负担，易产生恐惧焦虑等不良情绪。部分患儿甚至产生了社交行为退缩(如逃避上学、不愿意和同龄儿童玩耍等)，影响其生活质量和身心健康。通过与患儿家长访谈得知，他们对于该病的认识亦存在不足之处。一部分家长因儿童病情及需要采取的治疗措施产生过分焦虑的心理，亦有部分家长将儿童面神经炎等同于成人面神经炎，认为本病多数可自愈，无需过多干预。而世界卫生组织曾提出健康不再是单纯地指疾病或病弱，而是指身体、精神及社会适应等方面均处于一种良好的状态[23]。值得注意的是，稍大年龄的面神经炎患儿常会因面容改变，而容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。鉴于此，引用ICF-CY理论为指导下的早期干预介入，与临床上已知的疗效确切的治疗方案结合，既能改善面神经炎儿童临床症状，又能兼顾其心理健康，也是“生物-心理-社会”的现代医学模式的重要体现。本研究亦证实ICF-CY理论框架指导下的早期干预与半刺法结合，可有效改善面神经炎患儿的临床症状，缩短治疗周期，优于单一的针刺治疗，故临床可行。

本研究为回顾性研究，尚有很多不足之处，比如样本数量少、研究过程中未做到随机双盲等。此外，多数家长就诊的关注点主要集中在患儿临床症状是否改善，而不愿意接受诸如肌电图、核磁共振之类的辅助检查，导致对本病的疗效观察评价指标较少。在后期可改进临床研究方案，扩大样本量，增加客观的疗效评价指标，并加强患儿远期疗效随访，以便更好地服务于临床工作。