王 山，谭 巍

（北京中医药大学管理学院，北京 100029）

随着社会工业化、现代化发展，缺乏体力活动、长期久坐现象普遍存在于各类人群中。根据1992年WHO发表的《维多利亚宣言》，健康=60%生活方式+15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗因素+7%气候因素[1]。生活方式对个人健康影响巨大。中医养生思想有上千年历史。张伯礼认为“中医养生学是当今世界上最积极、最普惠的预防医学基础”[2]。中医养生包括情志养生、饮食养生、起居养生、运动养生，其中运动养生与国际上流行的“运动是良医”理念相契合。研究运动促进健康的理论众多，跨理论模型（the transtheoretical model，TTM）是常见且实用的理论工具之一。本研究将该理论引入我国居民中医运动养生参与行为的研究中，期望了解我国居民的中医运动养生参与情况并给予相关建议。

1 资料与方法

1.1 理论模型适用性TTM由James Prochaska于20世纪70年代末创立，最初用于心理治疗中问题行为和不良嗜好的修正。1988年Sonstroem首先将其引入锻炼领域[3]。1994年Prochaska与Macus合作探讨了TTM在锻炼领域的应用，并回顾总结了相关研究方法，初步给出了TTM在锻炼领域的研究范式[4]。2009年Macus为了促进人们多运动，减少久坐行为，出版了Motivating People to Be Physically Active。该书综合了TTM在锻炼领域的多种研究成果，为个人锻炼参与行为的改变提供了相关指导方法，并随书附录了相关研究问卷。TTM在锻炼领域的应用广泛。TTM应用领域的Meta分析显示TTM在锻炼领域的发文量仅次于“戒烟”领域[5]。同时中医运动养生与现代体育健身锻炼具有相似的概念[6]，两者均是通过运动促进个体身心健康，因此TTM适用于我国居民的中医运动养生参与行为研究。

1.2 理论模型构建与研究假设

1.2.1 英文版问卷简介 参照Motivating People to Be Physically Active[7]中附录部分提供的相关研究问卷。该问卷由4部分共65道题目构成，第一部分为变化阶段，共4题；第二部分为变化过程，共40题，涵盖10项变化过程的心理学影响因素（每项4个问题）；第三部分为自我效能，共5题；第四部分为决策平衡，共16题。问卷的变化阶段为“是”或“否”单选题，变化过程、自我效能、决策平衡部分均采用李克特5级评分表计分。

1.2.2 问卷本土化修订 结合我国居民中医运动养生参与行为的特点将该问卷内容进行本土化修订。（1）正译：由1名具有较好中英双语基础的研究人员对原问卷进行翻译，该研究者已通过大学英语六级考试。（2）回译：由1名英语较好的加拿大籍华人进行回译，该负责人已定居加拿大超过10年。（3）审核：研究人员将回译版问卷及原版问卷进行对比，针对两份问卷有差别的地方进行讨论、分析并给出修改意见，最终确定问卷翻译版本。（4）本土化调整：由1名副教授和1名研究生对翻译后的问卷结合中医运动养生的特点进行整合修改，主要基于中国与西方的运动文化差异及阅读习惯进行调整。（5）小范围测试：随机选取5名研究对象进行预调研，从问卷指导语、条目及问卷的整体阅读体验来测试。问题主要集中在问卷题目过多、句子表述过于复杂、题目表达有重叠等方面。根据小范围测试反馈的意见及建议对问卷进行调整，在保证问卷结构不变的同时降低问卷理解难度，提高可接受程度。（6）问卷效度评定：选取6名相关领域的专家对问卷内容进行评定，条目效度和总体内容均符合要求，最终获得基于TTM的中医运动养生参与行为调查问卷。

1.2.3 研究假设 查阅以往TTM在锻炼领域的相关研究，结合中医运动养生的特点提出如下假设：

H1：前意向阶段与意向阶段的变化过程影响因素不同；H2：意向阶段与准备阶段的变化过程影响因素不同；H3：准备阶段与行动阶段的变化过程影响因素不同；H4：行动阶段与保持阶段的变化过程影响因素不同；H5：中医运动养生参与行为的变化阶段与自我效能呈正相关关系；H6：中医运动养生参与行为的变化阶段与决策平衡（收益-成本）呈正相关关系。

1.3 调查方法

1.3.1 调查工具 调查工具“问卷星”是一个专业的在线问卷调查、测评、投票平台。在问卷调查方面，“问卷星”与传统纸质问卷相比具有众多优势。如研究人员可通过“问卷星”后台编辑发布问卷，随后采用多种社交媒体软件线上收集问卷，能节省时间、提高效率；该平台后台可记录调查对象的填写时间、填写用时、所在城市等信息，方便后续对问卷筛选；该平台还可以提供简单的统计分析和图表制作等。目前“问卷星”已被众多企业、高校和个人应用到调查相关的诸多领域之中。

1.3.2 调查问卷的收集 问卷由个人基本信息、变化阶段、变化过程、主观效能、决策平衡5个维度构成。根据经验样本含量估算公式，本研究需要样本量为87～120[8]。采用方便抽样的方法，于2021年8—9月通过问卷星在网上随机抽取居民进行调查，主要通过微信转发分享的方式收集问卷269份，随后进行问卷的筛选。一般人阅读速度平均为每分钟200～500字[9]，该问卷阅读部分共1 626字，据此估算该问卷阅读时间应为195～488 s。考虑到个人阅读速度差异较大，为了避免剔除有效问卷，规定最短填写时间应不少于190 s。最终剔除无效问卷107份，获得有效问卷162份，有效率为60.22%（162/269）。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0和STATA 14.0统计软件进行统计分析，分析内容主要包括以下6个方面：（1）调查对象的一般描述性资料，计量资料采用“均数±标准差”描述，计数变量采用样本数（百分比）描述；（2）采用Cronbach's α系数测量问卷的内部一致性信度；（3）采用Pearson相关系数比较前后3个月时间内问卷填写内容的相关系性，计算重测信度；（4）通过内容效度指数（S-CVI）测量问卷的效度；（5）通过独立样本t检验对比相邻两阶段的变化过程影响因素；（6）采用Spearman相关系数分析自我效能和变化阶段的关系、决策平衡和变化阶段的关系。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 本土化修订后问卷的信效度检验重测信度大于0.6为信度较好[10]。本研究选取20名被调查对象，在问卷调查完成3个月后再次填写问卷。问卷填写结果Pearson相关分析显示，第一部分重测信度为0.749，第二部分重测信度为0.721，第三部分重测信度为0.604，第四部分重测信度为0.520，第五部分重测信度为0.430，总体重测信度为0.659。由于两次调查时间间隔过长，导致第五部分重测信度较低（P＞0.05），其他部分重测信度差异均有统计学意义（P＜0.05）。本土化后的问卷总体重测信度良好。同质性信度选用内部一致性系数Cronbach's α系数测量，其中变化过程Cronbach's α系数为0.965，自我效能Cronbach's α系数为0.867，决策平衡Cronbach's α系数为0.914，总体Cronbach's α系数为0.975，均大于0.8，说明问卷具有良好的内部一致性。（见表1）

表1 本土化修订后问卷的重测信度和Cronbach's α系数

内容效度包括问卷条目水平的内容效度指数（I-CVI）及问卷水平的内容效度指数（S-CVI）。内容效度指数测评中，由6名及以上专家评价时，I-CVI不低于0.78，S-CVI不低于0.8表示量表内容效度较好[11]。本研究遴选6名与本研究领域相关的专家进行内容效度评价，包括1名北京中医药大学气功学院讲师、3名北京中医药大学中医学院讲师、1名中国科学院助理研究员、1名北京中医药大学在读博士研究生。问卷各条目的内容效度指数I-CVI介于0.83～1.00之间，S-CVI=0.85，内容效度良好。

2.2 调查对象基本信息本次调查共收集了162人的个人中医运动养生参与信息，其中男女比例为1∶1.16；城乡比例为1.25∶1；文化程度以高中和大学人数最多，占总调查人口的70.37%（114/162）；年龄分布以18～40岁最多，占总调查人口的53.09%（86/162）；地区分布主要以北京和临沂为为主，占总调查人口的63.58%（103/162）。（见表2）

表2 个人基本信息

2.3 变化阶段变化阶段是TTM的核心，指变化行为发生的时间。各行为变化阶段的划分参考了行为改变的时间性、动机层面和恒心层面。体育锻炼行为阶段划分如下：前意向阶段指在未来6个月内没有采取行动的意图；意向阶段准备指在未来6个月内采取行动；准备阶段指准备在未来30 d内采取行动，并且己采取了一些行为准备步骤；行动阶段指行为改变已经发生但少于6个月；维持阶段指行为改变己发生并超过6个月[12]。

男性多处于前意向阶段（31.88%），女性多处于保持阶段（30.11%）；城市人口大多数处于保持阶段（31.71%），农村人口大多数处于前意向阶段（26.25%）；初中及以下学历多处于保持阶段（30%），高中学历处于保持阶段和前意向阶段的比例相同（30%），大专、本科学历多处于意向阶段（26.47%），研究生及以上学历处于保持阶段和意向阶段的比例相同（26.32%）。处于行动阶段之前的人数为99人（61.11%），处于行动阶段与保持阶段的人数为63人（38.89%），说明居民中医运动养生的实际参与比例仍处于相对较低水平，有较大的提升空间。（见表3）

表3 不同人群对应的变化阶段[人（%）]

2.4 变化过程

2.4.1 变化过程基本情况 变化阶段解释了人何时改变，变化过程则描述人如何改变的。问卷变化过程部分共40题，由认知过程和行为过程两方面构成。其中认知过程由意识觉醒、生动解脱、自我再评价、环境再评价、社会解放构成，行动过程由帮助关系、反条件作用、强化管理、自我解放、刺激控制构成[13]。认知过程、行为过程的释义及其相关影响因素的解读[7]，可以对处于不同变化阶段的人群的变化过程方面给予相应的指导，促进居民变化阶段的提升。（见表4）

表4 变化过程包含的理论释义

Spearman相关分析显示，变化过程包含的反条件作用（r=0.522）、自我解放（r=0.535）、刺激控制（r=0.465）、意识觉醒（r=0.517）、强化管理（r=0.490）、社会解放（r=0.318）、生动解脱（r=0.308）、自我再评价（r=0.401）、帮助关系（r=0.419）、环境再评价（r=0.492）影响因素得分均与变化阶段的提升呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。变化过程所包含的认知过程和行为过程随变化阶段的提升而提高。

变化过程各项心理学影响因素得分从前意向阶段到准备阶段呈现上升趋势，然而行动阶段的得分出现轻微下降，在行动阶段到保持阶段又有了较大幅度上升。（见表5）该结果与王来东等[14]的研究一致，均表明变化阶段的第四阶段（即行动阶段）是5个变化阶段中最不稳定的阶段，参与者在此阶段存在着随时退出锻炼的可能性，处于此阶段的人群需额外注意。

表5 不同变化阶段人群的变化过程心理学影响因素得分（±s，分）

表5 不同变化阶段人群的变化过程心理学影响因素得分（±s，分）

变化阶段 人数 意识觉醒 生动解脱 自我再评价 环境再评价 社会解放 帮助关系 反条件作用 强化管理 自我解放 刺激控制前意向阶段38 9.97±3.16 10.97±4.08 11.92±4.14 10.21±3.40 12.21±3.78 9.95±3.46 10.84±3.58 11.08±3.77 10.79±3.26 9.47±3.12意向阶段 38 13.11±2.68 14.26±3.59 14.50±3.31 13.05±3.83 14.95±3.62 12.21±3.14 13.03±3.44 14.79±3.22 14.45±3.37 11.92±3.07准备阶段 23 13.78±2.59 14.35±2.96 15.30±2.77 14.17±2.50 14.96±2.96 12.65±2.87 14.70±2.65 15.17±3.05 14.70±2.62 12.09±2.11行动阶段 18 13.11±2.83 13.83±3.22 14.72±2.70 13.67±3.74 14.61±2.57 11.89±3.25 13.94±2.65 15.00±2.95 14.22±2.56 12.33±2.93保持阶段 45 15.24±2.54 15.04±2.86 16.29±2.05 15.47±2.65 15.78±2.22 14.20±2.83 16.09±2.53 16.58±2.13 16.60±2.44 13.8±2.92

2.4.2 相邻两阶段变化过程影响因素分析 在前意向阶段到意向阶段，各项影响因素差异均有统计学意义（P＜0.05），研究假设H1成立；意向阶段到准备阶段、准备阶段到行动阶段变化过程各要素差异均无统计学意义（P＞0.05），研究假设H2、H3不成立；行动阶段到保持阶段中，反条件作用、自我解放、意识觉醒、强化管理、自我再评价、帮助关系、环境再评价的差异有统计学意义（P＜0.05），研究假设H4成立。因此在前意向阶段与意向阶段的人群之间，认知过程和行为过程均存在较大的差异，前意向阶段人群的变化过程各项影响因素均有待提高；在意向阶段到准备阶段的人群之间、准备阶段到行动阶段的人群之间，认知过程和行为过程方面差异不明显；在行动阶段到保持阶段的人群之间，认知过程和行为过程也存在差异，其中认知过程的差异表现在意识觉醒、自我再评价和环境再评价方面，行为过程的差异主要表现在帮助关系、反条件作用、强化管理和自我解放方面。（见表6）

表6 相邻两阶段变化过程统计分析结果

2.5 自我效能人对自身是否具备完成某项任务能力的判断，在其自我调节系统中起主要作用。自我效能是人对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念[15]。

随着变化阶段的提高，自我效能也逐步提高并在保持阶段达到最高水平。自我效能与变化阶段的Spearman相关分析显示，两者存在正相关关系（r=0.475，P＜0.05），研究假设H5成立。r＞0.4，说明自我效能与变化阶段呈中等正相关关系，差异有统计学意义（P＜0.05）。知居民处于中医运动养生不同参与阶段的自我效能存在差异，自我效能水平的提高对变化阶段的提升具有积极影响。（见表7）

表7 不同变化阶段人群的自我效能得分（±s，分）

表7 不同变化阶段人群的自我效能得分（±s，分）

变化阶段 人数 自我效能得分前意向阶段 38 11.74±4.26意向阶段 38 12.39±3.69准备阶段 23 14.70±4.17行动阶段 18 15.00±4.84保持阶段 45 17.64±4.74

2.6 决策平衡决策平衡来源于决策制定模型，包括知觉利益和知觉障碍两方面。当知觉利益大于知觉障碍时，个体比较倾向于过渡到下一阶段，反之个体可能不会选择行为的改变，甚至会出现行为阶段的倒退[16]。

随着变化阶段的提高，决策平衡（收益-成本）从前意向阶段到准备阶段呈现上升趋势，在行动阶段出现轻微下降，最后在保持阶段又升到最高水平。决策平衡（收益-成本）和变化阶段的Spearman相关分析显示，两者存在正相关关系（r=0.323，P＜0.001），研究假设H6成立。r＜0.4，说明决策平衡（收益-成本）与变化阶段呈正相关，但相关性较弱，差异有统计学意义（P＜0.05）。居民选择是否要参加中医运动养生活动时内心会衡量参加该活动的收益和要付出的成本代价，但决策平衡的影响有限，增强居民的决策平衡（收益-成本）水平可在一定程度上促进变化阶段的提升。（见表8）

表8 不同变化阶段人群的决策平衡得分（±s，分）

表8 不同变化阶段人群的决策平衡得分（±s，分）

变化阶段 人数 决策平衡（优势）决策平衡（劣势）决策平衡（收益-成本）前意向阶段38 2.89±1.03 2.59±0.93 13.90±7.51意向阶段 38 3.65±0.86 3.08±0.75 17.97±8.03准备阶段 23 3.70±0.71 2.83±0.63 20.00±7.34行动阶段 18 3.58±0.74 2.78±0.72 19.11±7.07保持阶段 45 4.10±0.62 3.52±1.24 21.11±7.36

3 讨 论

健康是幸福生活的基础，在促进健康方面，中医养生影响深远。2018年全国中医药健康文化知识普及水平调查结果显示居民的普及率为90.86%，阅读率为88.57%，信任率为90.47%，行动率为55.93%[17]。居民对中医药健康文化知识有了解且信任，但实际生活中应用相对较少，行动率有待提高。促进居民中医运动养生参与水平的提高也是提高行动率的方法之一。近年来TTM在锻炼领域的应用发展迅速，其主要研究方式集中在干预性研究、验证性研究和人群研究3种类型[5]。干预性研究主要针对TTM已成熟应用的领域，通过开发相应的干预措施对个人进行干预，干预一段时间后，分析个人行为变化情况；验证性研究主要针对TTM的理论基础构成进行研究探讨；人群研究主要通过横断面研究探讨不同人群的体育锻炼参与行为的变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡等特点，探究不同阶段人群的主要行为变化影响因素。TTM在中医运动养生领域的应用相对较少，故适宜采用人群研究的方法进行调查。因此本研究基于TTM开展了针对我国居民的中医运动养生参与行为的人群研究。目的是研究我国居民参加中医运动养生的基本情况并给出相应的建议，从而促进我国居民中医运动养生参与水平的提高。

Cronbach's α系数和重测信度是反映测量工具内在一致性及稳定性特征的重要指标。问卷信度统计分析显示，内部一致性系数Cronbach's α均大于0.8，总体重测信度为0.659，表明该问卷信度良好。问卷效度评价结果显示，经过相关领域专家评估后，各条目内容效度指数I-CVI为0.83～1.00，总体内容效度指数S-CVI=0.85，显示该问卷内容效度较好，问卷条目内容准确有效。本土化修订后的问卷适用于我国居民中医运动养生参与行为的研究。

TTM的以往研究中，处于不同变化阶段人群的变化过程提升重点不同。研究显示前意向阶段与意向阶段比较，变化过程中各影响因素均存在较大差异，意向阶段认知和行动水平整体高于前意向阶段，因此须要综合提高前意向阶段的人群的认知和行为水平。意向阶段和准备阶段、准备阶段和行动阶段的人群对比，变化过程各影响因素差别不明显，但准备阶段的认知和行动水平整体高于意向阶段，行动阶段除“刺激控制”外认知和行动水平均高于准备阶段，因此促进这两个阶段居民认知和行动水平的提高仍有意义。行动阶段和保持阶段比较，认知过程方面的差别主要体现在意识觉醒、自我再评价和环境再评价方面，行为过程方面的差别主要体现在帮助关系、反条件作用、强化管理和自我解放方面，此阶段的人群须对应的提高他们的认知和行动水平。

自我效能和决策平衡均对个人变化阶段的提升有积极影响。本研究显示自我效能与变化阶段的提升呈中等正相关关系，而决策平衡（收益-成本）与变化阶段的提升呈弱正相关关系。因此提升居民的自我效能和决策平衡对于变化阶段的提升有重要意义。自我效能的提高主要包括结果期望和效能期望的提高。建议通过树立榜样宣传居民的良好形象提高其结果期望，同时鼓励居民分享具体经验提高居民的效能期望。在决策平衡方面，当居民认为参加中医运动养生给自己的日常生活和身体健康带来的收获要远大于付出成本的时候，他们才更有可能参加中医运动养生。因此，探索居民参加中医运动养生的困难与难题，消除障碍，同时积极宣扬中医运动养生的优势，有助于居民在决策平衡方面倾向于更积极参与其中。

居民中医运动养生参与行为的改变不是单向的，在行为改变的过程中难免会遇到各种困难阻碍导致故态复萌的发生。因此有必要研发实施各种有针对性的干预措施。本研究不足之处为尚未开展相关干预对照试验研究。