吴亦荷，吴亦枫，金 琦，蒲亦乐，张皓倩，关 静

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

王世雄（1808-1868年），字孟英，浙江钱塘人，是晚清著名的中医学家，尤精于温病学，与叶天士、薛生白、吴鞠通并称为“温病四大家”。舌诊是温病学诊法中的重要内容，王孟英继承了叶天士等医家有关舌诊的经验与理论，结合其自身的临床经验发挥创新，集19世纪60年代前温病学理论之大成，对温病舌诊的发展做出了承前启后的贡献[1]。王孟英生活于清代末年，当时因温补学派遗留滥用温补之风，加之过食肥甘厚味，痰热之证颇为多见。《王氏医案续编》[2]中载有眉批：“孟英于温热痰饮，独有心得”，可见王孟英对于痰热证的治疗具有借鉴意义。此外，痰热因素在当代中医临床辨证中亦有重要价值。现代研究表明[3-7]，失眠、郁证等多种神经精神性疾病、代谢性疾病、心脑血管疾病的中医病因病机都与痰热有不同程度的联系。本研究在仔细研读王孟英所载医案的基础上，建立规范化的王孟英医案临床症状、舌象、用药数据表，并借助相关软件，通过频数统计、关联规则、聚类分析等方法，统计分析具有统计学意义的舌象、临床症状、药物之间的关联性和规律性，总结王孟英运用舌诊辨证处方用药的特点和规律，探讨其对痰热证的诊疗思路，以期有益于临床。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索本研究以《王孟英医学全书》[2]中《王氏医案》《王氏医案续编》《王氏医案三编》《归砚录》《乘桴医影》为数据来源。

1.2 纳入与排除标准《王氏医案》《王氏医案续编》《王氏医案三编》《归砚录》《乘桴医影》共载医案600余则，按以下纳入标准和排除标准筛选，通过手工检索的方式，最终纳入分析的医案共计78则。

纳入标准：（1）医案完整，记录有完整的临床表现、方药信息；（2）医案中明确记载有舌象；（3）医案中提及“痰热”“痰湿热阻”等类似辨证，或参照《中医常见证诊断标准》[8-10]辨为痰热证的医案；（4）复诊医案中有新舌象并予新方治疗者，按新的医案记录。

排除标准：（1）重复记载的医案；（2）方药记录不明确者，如“承气汤”、药物组成出现“等”者；（3）舌象记录不明确者，如仅记载“舌苔渐退”“苔退未尽”“苔蒙茸”等；（4）治疗无效或患者死亡病例。

1.3 数据规范与录入对纳入的医案进行编号，提取医案中患者临床症状、舌象、方药信息，并对舌象信息按舌体（舌色、舌态、舌形）、舌苔（苔色、苔质）进行特征分解，作为基础数据。使用Excel 2019软件录入提取的信息，建立王孟英痰热证舌诊医案原始数据库。

由于医案中对临床症状、舌象、药物的描述丰富多样，为了不影响数据的分析，本研究在建立正式数据库之前，对信息进行规范化处理。按照《中医诊断学》[11]、《中医症状鉴别诊断学》[12]将临床症状和舌象进行标准化，如将“大便不通”统一为“便秘”，将“小溲全无”统一为“癃闭”，将“苔色转黑”统一为“黑苔”，将“苔色黄腻”统一为“腻苔”“黄苔”。按照《中药学》[13]将药物名称进行标准化，去除炮制方法、产地等词，如“川连”统一为“黄连”，将简写的药名补充完整，如将“芩”补充为“黄芩”，将“斛”补充为“石斛”。

1.4 数据分析

1.4.1 数据赋值和录入 数据录入采用二分类的赋值方法（有=1，无=0），对以上拆分后并标准化的信息进行转换，将具体的临床症状、舌象、药物名称作为类别，根据原始数据库中的信息，按照医案编号，在相应的类别下记录1或0，如此条医案中包含此项类别，计为1，否则计为0，得到量化的最终数据库。

1.4.2 描述性统计 使用Microsoft Excel 2019软件，利用频数统计方法，对数据库中的临床症状、舌色、舌态、舌形、苔色、苔质、用药等变量的分布情况进行统计，并绘制常见舌象的雷达图。

1.4.3 舌体与舌苔的关联性分析 使用SPSS Modeler 18.0软件，利用Apriori算法，进行舌体与舌苔之间的关联性分析，选择频数≥5的舌象共6项，其中舌体1项，舌苔5项，将最低条件支持度设为20，最小规则置信度设为24%，最大前项数设为1，运行算法，得到相关性结果。

1.4.4 舌象与临床症状、用药的关联性分析 使用SPSS Modeler 18.0软件，利用Apriori算法，将关联分析到的复合舌象与临床症状、用药之间进行关联规则分析。由于数据量较大，全部统计可行性较差，因此选择频数≥6的临床症状共24项，频数≥10的用药共26项，作为研究对象。将最低条件支持度设为10，最小规则置信度设为10%，最大前项数设为1，运行算法之后进行筛选，得到关联性结果。使用Cytoscape3.6.0将分析的结果可视化，绘制出关系图。

1.4.5 常用药物的聚类分析 使用SPSS Statistics20软件，利用聚类分析功能，采用ward方法，对26种频数≥10的药物进行分析，得到分散性较好，组内药物关系紧密，且符合王孟英著作中思想和医案中实践记录的聚类结果。

2 结 果

2.1 王孟英痰热证医案原始舌象记录分布《王氏医案》《王氏医案续编》《王氏医案三编》《归砚录》《乘桴医影》中，属于痰热证的医案共78则，医案中的原始舌象记录及医案出处见表1。

表1 王孟英痰热证医案的原始舌象记录

2.2 王孟英痰热证医案中舌象、临床症状及用药频数统计

2.2.1 常见舌象 纳入医案中频数≥5的舌象共6种，其中舌体仅绛舌出现率高，其余5种常见舌象均为舌苔。以黄苔、绛舌等邪热炽盛之象和腻苔、厚苔等痰浊壅盛之象为多见。（图1、见表2）

表2 王孟英痰热证医案的舌象分布情况

图1 王孟英痰热证医案的舌象分布情况

2.2.2 常见临床症状 纳入的78则医案中，频数≥8的临床表现共18种，其中可见渴、不寐、发热、谵语、小便短赤等邪热炽盛之症，以及便秘、脘闷腹胀、气逆、不饥、痰多咳喘等痰气交阻之症。（见表3）

表3 王孟英痰热证医案的症状分布情况

2.2.3 常用药物 纳入医案中频数≥14的药物共16种，其中可见竹茹、半夏、石菖蒲、瓜蒌等化痰药，黄连、天花粉、知母等清热药，以及旋覆花等理气药。（见表4）

表4 王孟英痰热证医案的用药分布情况

2.3 舌体与舌苔特征的关联性分析舌苔之间的关联性较强，部分舌体与舌苔关联性不足，最常见的复合舌象为黄腻苔、舌绛无苔及白腻苔。（见表5）

表5 王孟英痰热证医案中舌体与舌苔特征的关联性

2.4 舌象与临床症状、用药的关联性分析最常见的复合舌象（黄腻苔、白腻苔、舌绛无苔）与临床症状及用药的关系见图2。黄腻苔常与渴、便秘、发热、呕吐等痰热壅滞胃肠的症状伴随出现，关联性较强的是黄连、知母、竹茹、芦根、冬瓜子等清热利湿化痰药；白腻苔常与咳痰、气逆、神昏、不寐等痰阻气机的症状伴随出现，关联性较强的是荸荠、苦杏仁、枇杷叶、黄芩等清肺理气化痰药；舌绛无苔常与面赤、自汗、不饥、小便短等营热气津两伤的症状伴随出现，关联性较强的是瓜蒌、竹茹、石菖蒲、旋覆花等理气化痰药。

图2 舌象与临床症状及药物的关系图

2.5 常用药物的聚类分析将78则痰热证医案中的药物进行聚类分析，得到分散度较好，且符合王孟英医案中论述和其他著作中思想的6组药物。（见图3）

图3 常用药物聚类图

C1组：甘草，竹叶，石膏，竹沥，金银花，犀牛角，玄参；C2组：苦杏仁，紫菀，荸荠，黄芩，栀子，石斛，贝母，枇杷叶；C3组：旋覆花，石菖蒲，瓜蒌，半夏，黄连；C4组：滑石，冬瓜子，芦根；C5组：知母，天花粉；C6组：竹茹。

3 讨 论

3.1 舌象特征不同、痰热证的病机及表现不同根据频数统计，王孟英的医案中痰热证常见的症状为渴、不寐、发热、谵语等邪热炽盛之症，以及便秘、脘闷腹胀、气逆、不饥等痰阻气机之症；常见舌象有黄腻苔、白腻苔、舌绛无苔3种，其病机特点、治法各有所不同，因此依据舌象对痰热证进行分类。

3.1.1 黄腻苔 王孟英的痰热证医案中黄腻苔为最常见的舌象，痰热胶结为主要病机，滥用滋腻温补为重要病因。王孟英在《王氏医案续编》中指出：“黄腻之苔……病属痰热轇轕”[2]，常伴随渴、便秘、发热、呕吐等痰热壅滞中焦的症状，常有医者不辨寒热、滥用温补的病史[14-15]。纳入的78则医案中，有35则为误用温补。如《归砚录卷四》[2]中记载张氏产后瘫痪一案：患者素有“气升眩晕之疾”，产后“温补率投”导致“延已五年，久卧于床”。王氏视其“苔甚黄腻”，伴“面有赤色，溲热易汗”等症状，辨为“风阳内炽，搏液成痰之证”，予“清火降痰之剂”。患者服药五剂，即能扶杖而出。“痰热为补药所遏，一身之气机窒痹而不行也”[2]，补则中焦不运气滞津停，温则风阳内动炼液成痰，津液既为邪热灼烁成痰，而痰反即为邪热之山险也[16]，形成“邪热-痰”的病理循环[17]，终成痰热胶结之证。

3.1.2 白腻苔 王孟英认为痰热证可还表现出白腻苔，病机为痰阻气机、热郁于内。与普遍认为的苔白腻为寒、黄腻为热不同，王孟英在《温热经纬》[2]中讨论白腻苔时提到“苔虽白而不燥……如口中自觉粘腻，则湿渐化热……口中苦渴者，邪已化热”。他认为苔的黄白颜色不是化热与否的鉴别标准，痰湿热阻其气化流行之道，邪热郁闭于内，热象不外显，也可出现白腻苔，需结合口渴、小便赤等伴随症状加以鉴别。关联规则显示：与白腻苔关联性强的症状不仅有咳痰、喘、神昏、不寐等痰阻气机之症，还有小便赤、面赤等热闭于内之症。结合医案可知，此时投以清热涤痰理气之剂，患者常“大吐胶痰”，痰浊排出后，苔色转黄，热象方显。如《王氏医案三编》[2]中德清徐子瑞令正患疟案（3-077）：患者“气郁痰凝，苔色白腻，上焦邪实，补且缓商，先予小陷胸合蠲饮六神汤，加雪羹开痰行气……三服便通，胸不拒按，苔化黄色”，可见，痰热证确可见白腻苔，为痰阻气机，热郁于内之证。

3.1.3 舌绛无苔 王孟英认为，舌绛无苔可见于营分有热挟痰，并非全为脱液之证。《温热经纬》[2]中论有“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也”，结合“纯绛鲜泽者，言无苔色”的描述可知，“舌绛而泽”即是“舌绛无苔而不燥”。关联规则分析显示，与舌绛无苔伴随出现的症状有自汗、小便短、面赤等热劫营阴之症，还有不饥、疟等痰阻气机之症。王孟英认为“营热故舌绛也”[2]，液为痰隔而不能上布，故不生苔，痰为水液所结，其潮气上腾，故舌不燥，因此无苔而不燥主挟痰之证。因此，舌绛与无苔同时出现可见于营分有热挟痰之证。

3.2 舌象特征不同、痰热证的治法用药不同痰热证的治疗方面，王孟英重视宣通祛邪，强调祛除有形痰浊，清解无形热邪，调畅愆滞之气机。常用药物包括竹茹、半夏、石菖蒲、瓜蒌等化痰药，黄连、天花粉、知母等清热药，以及旋覆花等理气药。针对痰热证的3种不同舌象，治法灵活，各有侧重。

3.2.1 黄腻苔 痰热证见黄腻苔时，王孟英认为痰热交阻，清之无益，温之助桀，故其主张清热与化痰并举。竹茹、黄连是最常用的药物，竹茹化痰热、除烦渴，黄连清湿热、厚肠胃，为治疗痰热证之佳品。其他常用药物包括瓜蒌、半夏、滑石等化痰利湿之品，以及知母、芦根等清热生津之品。结合药物聚类分析，黄腻苔常用的药物组合为C1、C4、C5组；C1组中竹沥涤痰开窍，竹叶、石膏、犀牛角、玄参气营两清，金银花透热转气；C4组中滑石、芦根、冬瓜子利湿不伤阴；C5组中知母、天花粉坚阴止渴，清热和化痰并举，同时给邪以出路，祛邪不伤正。3.2.2白腻苔 痰热证见白腻苔时，王孟英尤重视理气祛痰、斡旋气机。其认为[2]“身中之气有愆有不愆也，愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消”，治宜“调其愆而使之不愆”，治痰诸法得力于枢机气化，“不论用补用、用清，悉以运枢机、通经络为妙用”。苔色虽尚未转黄，但病邪实已化热，王孟英弃辛燥之品不用，而以苦降、微凉为主[2]。结合图2和聚类分析可知，C2组为治疗痰热证白腻苔之常用配伍，紫菀、贝母、荸荠、枇杷叶清肺化痰，黄芩、栀子清解郁热，苦杏仁、旋覆花降逆理气。气机通畅则体内津液输布代谢正常，痰浊可去也，体现出其调气机、运枢机的治疗思想。

3.2.3 舌绛无苔 痰热证见舌绛无苔时，热邪已深入营血，但王孟英仍以化痰为要，强调欲清其热先去其依附之痰浊，治疗上不可遂施凉润，先宜开以辛通，使痰气先行。根据图2和药物聚类分析，C3组为治疗营分有热挟痰之常用配伍，以小陷胸汤荡涤痰热，旋覆花、石菖蒲理气化痰开窍，先去有形之痰浊，待痰浊已清，再改用清热养阴之法。如《王氏医案三编》[2]载有一案（3-050）：“谢氏妇素体孱弱，暑疟久延，医投养血无功。王孟英认为舌虽无苔，色绛而泽，为痰盛于中、潮气上蒸之证，遂与茹、贝、菖、蒌、芩、桔、蛤粉、枇杷叶等药，痰果渐吐。三日后热减知饥，白苔渐布，改用养阴清热而瘳。”可见，孟英治疗营分有热挟痰之证重视治疗的先后次序，有形痰浊一去，无形邪热方能除，所伤之阴津方能复。

4 结 论

王孟英痰热证医案的3种舌象对诊断痰热证有一定的临床价值，即黄腻苔、白腻苔及舌绛无苔而泽。治则均以宣通祛邪为要，强调化痰、清热、理气等多种方法相结合，尤重斡旋气机、去除有形痰邪。3种舌象治法有所不同，黄腻苔宜化痰与清热并举；白腻苔宜理气化痰，慎用温燥；舌绛无苔而泽应以化痰为先，继予清热养阴，标本清晰，层次分明。

王孟英诊治痰热证时，在继承温病学家清化热痰思想的基础上，结合其自身的临床经验进行创新，促进了温病舌诊的学术进步。尤其是舌诊在痰热证的诊断价值及其重视斡旋气机、层次分明的治疗原则，对现代痰热证的诊治有一定的启示作用。