俞建钰+林星+陈勇+魏忠光+俞立华

【关键词】 关节炎，类风湿；寰枢椎关节脱位；医案

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）并寰枢椎关节脱位并不少见，但未引起广泛重视，现报道本病致死亡的病案1例，并对相关文献进行复习。

1 病例资料

患者，女，59岁。因反复多关节肿痛10年余，再发伴头痛3 d于2015年12月21日入院。患者10余年前无明显诱因出现多关节痛，渐起指间关节、腕关节、肘关节、双侧肩关节、膝关节、颞下颌关节疼痛，对称性，以双侧腕膝关节明显，并有肿胀，活动障碍，僵硬感，双手指末端无变紫，疼痛非游走性，伴口干、眼干。在本院门诊查抗CCP抗体（+），红细胞沉降率（ESR）

61 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）39.9 mg·L-1，类风湿因子（RF）64.1 IU·L-1。诊断为RA，给予洛索洛芬、甲氨蝶呤、来氟米特等处理后症状有所改善，但仍时有反复。入院前3 d患者无明显诱因再发全身多关节疼痛，头颈部明显，伴口干、恶心，无呕吐，无畏冷、发热，无胸闷、胸痛，无咯血，无呼吸困难，口服药物治疗无好转就诊。查体：T 36.8℃、P 104次·min-1、BP 165/103 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，向心性肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次·min-1，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双侧近端指间关节、掌指关节多处压痛（8个肿胀关节、8个压痛关节），腕关节、双侧肘关节肿胀、压痛，双侧肩关节、膝关节、踝关节、髋关节压痛，活动障碍，僵硬感。双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显异常。入院后查血常规：白细胞 15.84×109·L-1，中性粒细胞百分比75.5%，血红蛋白91 g·L-1，血小板

545×109·L-1。肝肾功能 + 血脂正常，尿常规、粪常规正常，CRP 54.51 mg·L-1，RF 1203 IU·mL-1，ESR 120 mm·h-1，铁蛋白332 ng·mL-1，FT3、FT4、

TSH正常。CA199、CA125、CA153、甲胎蛋白、癌胚抗原正常。肺部CT：①左肺上叶条索；②双

侧胸膜增厚；③脂肪肝。抗核抗体阴性，抗ds-DNA抗体阴性，抗CCP抗体阳性。心脏彩超：①主

动脉瓣反流（+），左房室瓣反流（+）；②右

房室瓣反流（+），肺动脉压正常高值；③左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化超声改变并斑块形成。全腹彩超：①脂肪肝声像；②余未见明显异常。胰腺增强CT：①胰腺未见异常征象；②胆囊斑片状阴影，考虑胆囊结石。颈椎MR示：①寰枢关节脱位；②C5椎体向后滑脱（Ⅰ度）；③C7椎体向前滑脱（Ⅰ度）；④C3～4、C4～5椎间盘轻度突出；⑤颈椎退行性改变。给予颈托固定后转上级医院。随访了解到患者术前因腹泻、发热等其他情况未行手术治疗，自动出院。出院后在家中突发呼吸、心跳停止，死亡。

2 讨 论

2.1 病例总结 本例患者为59岁女性，病程长，受累外周关节数量多，ESR、CRP高，抗CCP抗体阳性，RF滴度不高，长期治疗效果不佳。发病前出现病情活动加重，伴头痛、头颈部疼痛。入院后查MRI提示寰枢椎半脱位、颈椎椎体滑脱（C5向后，C7向前），颈椎不稳定。患者转上级医院后未行手术自动出院，在家中突发呼吸、心跳停止，死亡。

2.2 RA颈椎受累的概况 RA最常见外周小关节受累，其次是颈椎[1-3]。严重颈椎受累者可出现颈椎不稳定，分型包括：寰枢椎不稳（AAI）、颅骨塌陷（CS）和枢椎下半脱位（SAS），以及三者的组合[1-5]。严重半脱位可引起脑干或脊髓受压，导致脊髓病变，严重者甚至可能出现猝死或截瘫[7]。Garrod在1890年首次报道了RA的颈椎受累，发现500例RA患者中有178例（35.6%）存在颈椎受累，而最新的数据显示，RA患者颈椎受累的患病率为43%～86%，高达80%的RA患者有影像学可见的颈椎受累，一些甚至出现在RA诊断2年内[1，3-5]。有颈部疼痛的RA患者，颈椎受累的患病率高达40%～88%[4]。欧洲国家的流行病学调查发现，RA患者无症状性颈椎受累的患病率高达33%～50%；而伊朗学者对RA患者的无症状寰枢椎关节脱位情况进行调查，发现比例高达17%[7]。张璐等[8]的一项研究显示，颈椎半脱位患者占同期RA患者的11.6%。颈部疼痛，尤其是头颈交界处疼痛是最常见的表现，可见于69%的颈椎不稳定患者[4-6，8-9]。枕部头痛也是常见的主诉，见于60%的AAI和90%～100%的CS患者，可归因于枕大、枕小神经从C1和C2之间穿过时受

压[4-5]。同样，耳大神经受压导致耳或乳突疼痛[4]。

2.3 RA颈椎受累的发病机制 在关节面、齿状核附近的滑膜组织及椎间盘外侧缘钩椎关节出现滑膜炎，临近的韧带、髓环、椎间隙和骨被侵蚀。典型的影像学见进行性椎体不稳。寰枢关节、寰齿关节、寰枕关节，以及齿状核和横韧带之间的滑囊侵蚀性滑膜炎导致寰枢关节半脱位。枕寰关节和寰枢关节骨侵蚀和骨丢失引起齿状核上移。关节面、椎间盘和棘间韧带破坏导致枢椎下半脱位。与退行性疾病不同，C2～3和C3～4常受累，基本看不到骨赘[10]。

2.4 文献中对颈椎受累防治的建议 不少研究发现，外周关节侵蚀、改善病情抗风湿药失效、糖皮质激素使用时间延长，以及疾病活动度较高是出现颈椎受累或颈椎受累加重的预测危险因素[1，3，6，11-12]。

有学者指出，RA药物治疗的发展使严重颈椎受累病例的数量减少[5]。但是，另一项研究中，加拿大学者Zhang等[13]通过Meta分析发现，RA患者的寰枢关节前向半脱位的患病率从20世纪80年代的36%降至24%，而垂直向半脱位和枢椎下半脱位的患病率基本都维持在11%和13%，颈髓病变的患病率在5%左右。寰枢关节前向半脱位、垂直向半脱位和枢椎下半脱位的进展速度分别为每年4%，6%和3%。颈椎半脱位患者的颈髓病变新发或进展发病率为每年2%。从这项研究结果可以看出，传统改善病情药物对颈椎受累情况的影响并不大；但是，这个研究的时间切线为20世纪80年代，没有考虑生物制剂对病情的影响，有待进一步研究。

对于大部分没有严重颈椎不稳症状的患者，颈椎平片（包括正位+斜位+张口位+侧弯/伸位）是初步评估的合适方法，因为检查过程简便，费用较低[14]。孙琳等[15]认为，对于无颈椎受累症状、但病程超过2年的RA患者，也应行颈椎X线片，以后每隔2～5年摄片1次，以及早发现RA的颈椎受累，改善预后。

2.5 颈椎受累的治疗 如果没有治疗，AAI可出现差的临床转归，致残，甚至可能致死。一个包含21例患者的病例报道中，所有患者均拒绝手术，所有患者的病情均没有改善。另外，16例（76.19%）随访病情加重。出现脊髓病变者，7年存活率为0[14]。Grob的系列病例报道中，20例患者因AAI保守治疗无效行寰枢关节融合术。随访5年，没有患者出现颈椎垂直方向移行的进展，提示寰枢椎融合术可能有预防作用[14]。如果出现颈髓受压，脊髓病变快速进展，50%的患者会在1年内死亡。颈托有助缓解症状。如果症状进行性加重，可考虑手术固定关节。有学者提出，寰枢椎半脱位患者出现颈椎齿样改变前行早期C1～C2关节融合，能够降低颈椎不稳进一步进展的风险。手术相关神经系统持续恶化风险为6%，经验丰富的手术医师加上细致的评估就显得尤为重要。对于很多无症状患者，行手术治疗的风险比保守治疗的风险还要高，尽管影像学上看起来很可怕[16]。就以上文献来看，出现颈部酸痛症状的RA患者，手术能够获益。而手术本身风险也不小，与医师的手术水平相关；对于没有症状的患者，选择手术治疗应当慎重。

英国学者Mukerji等[10]提出手术的适应证包括：①治疗C2神经根痛；②预防出现脊髓病变；③进行性颈髓病变患者预防神经病变进一步恶化；④治疗畸形。手术预防脊髓病变的指征包括半脱位导致椎管管径变小，以后出现脊髓病变的风险显著增高。残留管径的直径对脊髓病变的发生有预测价值，如果残留管径≤13 mm，推荐行预防性椎体固定手术。

2.6 总 结 综上所述，RA不能简单地理解为“不死的癌症”，严重颈椎受累的患者出现头痛等脊髓受压表现，可能很快出现死亡（如本例患者），应加以重视，提高认识。RA患者出现头痛及颈部酸痛时，风湿科医师应提高警惕，及时发现患者的严重颈椎受累病变。对于因关节严重畸形准备在骨科行矫形或关节置换的RA患者，骨科医师应注意筛查颈椎受累情况，加强沟通，避免不必要的医疗纠纷。风湿科和骨科医师，甚至麻醉科医师都应加强RA并颈椎受累的认识。对于没有颈椎受累症状的患者，如果病程较长，疾病活动度高，出现外周关节骨侵蚀，或者药物治疗效果不佳、需要较长时间使用激素的患者，建议常规筛查颈椎受累情况。多模式的颈椎X线检查具有检查快速方便的优势，但颈椎MR能够更好地发现脊髓受压，在临床工作中可根据医院的条件加以选择。对于有手术适应证的患者，建议及时手术治疗。

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收稿日期：2016-05-30；修回日期：2016-09-20