万 瑶

（遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000）

在医疗支付方式改革大趋势下，公立医院绩效考核和医保对医院的医疗费用控制和医疗服务行为及质量监管力度加大，医保战略性购买作用凸显，倒逼医院需要进行“精打细算”。加强病种成本核算管控，成为医院绕不去的“坎”，这必将促使公立医院转变传统的思维理念，突显成本管控的作用。开展DIP成本核算，提供成本补偿依据，为政府有关部门科学合理地制定医疗服务价格提供成本参考。同时，也为医院与医保部门进行DIP成本支持标准谈判提供依据。在医院收入不可能大幅增长的情况下，医院成本控制变成了医改背景下医院生存发展的关键所在。

一、DIP改革付费背景下公立医院加强成本管控的重要性

DIP中文全称为大数据病种组合，以大数据技术为基础，从海量数据中找出“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，客观分类病案数据，对区域内的全部样本病例数据形成逐一对应的疾病与治疗方式组合，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。

DIP打破了以往按项目结算的传统收费方式，对医院的医疗收入、医院的管理、患者的满意度以及信息化建设等都产生了非常重要的影响。总体来说，DIP改革付费背景下公立医院加强成本管控的重要性主要体现在以下几个方面。

（一）打破传统成本管控思维限制，逐步建立健全战略性成本管控体系

DIP支付方式下，公立医院成本管控不再局限于单一的费用控制，呈现出了战略性的特点，更加注重医疗资源的优化配置与合理使用。传统的成本管控模式偏向于执行性动因，对医院运营规模、设施布局等重视不够，无法直观地揭露真正动因，不利于提升成本管控水平。DIP支付下，从战略角度出发综合考虑，打破传统成本管控思维限制，紧密衔接战略目标与成本管控目标，逐步建立健全战略性成本管控体系。

（二）从“收入增长”逐渐转向“降成本”，同步提升效率以及质量

DIP支付下，医院的收益为低于支付标准的部分。根据这一特性，医院成本管控的目标聚焦于支付标准，重点考虑如何将成本控制在标准范围之内，从“收入增长”转向“降成本”。为了避免出现亏损的情况，公立医院应当按照DIP支付标准来加强医疗成本控制，改变传统粗放的管理模式，将工作重心放在成本核算、内部成本控制等方面，探寻可行的临床干预策略，以最为有效的方式实施诊疗，围绕成本管控展开各项工作，同步提升效率以及质量，获得更为可观的效益。

（三）带动视角转变，延伸成本管控的覆盖范围

项目付费的模式下，成本管控与医疗管理出现了明显的脱节，未能将医疗服务、成本控制等相结合，极易引发医疗成本费用难控制、增速过快等问题。实行DIP支付，可从财务视角转移至价值链视角，延伸成本管控的覆盖范围，体现全面性特征。

医院的收益与病种成本相关，因此必须严控病种成本，通过规范医疗行为、合理配置各类资源、集中采购等方式，避免过度医疗，有效降低成本。DIP支付更加注重医院内部各个科室的相互配合、相互联系，不再由财务科室工作人员单独负责此项工作，而是将降低成本与医院发展战略相结合，将医疗服务质量与效率提升相对接，构建全员参与、全方位控制的成本管控体系。

（四）提高行业竞争力，体现成本管控数据分析和对比模式

DIP支付下，医疗卫生服务行业内部竞争局势愈加激烈，对公立医院来说，应当以优质服务、公允价格等优势吸引更多病人就医，此时成本管控则会呈现出外延性特点，由医院内部转移至外部。因此，医院必须要从行业竞争视角展开成本管控工作，通过横向对比、纵向分析，及时发现医院自身运营管理、医疗服务等方面存在的问题与缺陷，及时改进、不断完善，采取可行的措施加强成本管控，有效降低成本。同时，公立医院必须正确理解国家相关部门的文件精神，以政策为指导，合理控制医疗成本。

二、DIP改革付费背景下公立医院成本管控存在的问题

（一）责任成本划分不明，计算考核问题

大部分公立医院在现行成本核算方式下，由出院科室承担成本、收入等，此时难以将其中某病组应承担的成本情况呈现出来，对评估考量工作带来直接影响，无法体现DIP支付各科室的成本支出，特别是不同科室同一DIP病种成本效益情况、同一科室不同DIP病种间的成本结构差异、同一DIP病种在不同科室间以及不同主诊组之间成本结构差异、不同结构DIP病种、不同难度的DIP病种以及不同手术级别的病种运营效益情况等。

（二）医疗行为不规范，医疗服务能力待提升

目前，部分公立医院存在过度用药、过度检查、随意更改病案等医疗行为。例如，某医院随意更改病案首页，未能严格DIP分组标准，将小病变为大病；某医院减少医疗服务，使得医疗质量无法保障。同时原来传统的“以药补医、以材补医、以检查补医”时代，随着医疗行业整顿力度的加大，将会一去不复返，对医疗服务能力提升带来更大的挑战。发展的DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”，倒逼医疗服务行为改变，促使医院因病施治，控制、合理规范医疗行为，优化病种结构，降低医疗成本，创造稳定的医疗环境。

（三）信息管理系统单一，降低工作效率

信息技术高度发达的今天，大量信息技术的涌现为DIP支付下的成本管控提供了新的改进路径。但是部分公立医院存在信息化建设程度不高、管理体系粗放、诊断分类组划分不清、成本管控手段滞后等一系列问题，降低了人员的工作效率。公立医院必须与时俱进，积极引入信息技术，发挥信息技术的优势，建立DIP信息化管理系统。同时要更新成本核算软件，必须保证成本计算的精确度。目前医院关于财务核算的软件呈现各自独立的很多版块，如：HIS系统、HRP运营系统、银行账户监管系统、电子发票管理系统等。并且未能和医生的工作站相衔接是最大的问题。

（四）员工成本考核意识不强，工作缺乏主动性

面对全国公立医院“巡查”启动，医院与收入挂钩的绩效方案，政策风险丛生，内部绩效考核方案需要大调整，建立健全的绩效考核体系尤为重要。因此，不断适应新医改，培养医务人员的成本管控意识，对医院未来发展和可持续性有着重要意义。

目前，大多数医院对如何开展成本考核说法不一，对考核所要达到的效果参差不齐，对员工的激励方式存在偏差。以某医院为例，某病区医生在实际工作中，对患者的治疗存在边治、边看、边观察的思想，并未分析原因，综合考虑病种，合理选择性价比高、效果良好的医疗设备、药品等，使得医疗费用成本只升不降，浪费了大量的医疗资源。

（五）成本管理专业人才资源稀缺，实际问题难解决

大部分医院对医疗成本管理的重视度不够，且医院内部配备的专业财务人员数量和质量严重不足，加上成本专业管理人才稀缺，限制了成本管理对医院发展的重要作用。例如，部分医院投入很多先进的医疗设备，并且频繁更换设备，导致闲置设备的数量逐年增加，资金压力增大。且无专业人员对设备进行成本核算和效益可行性分析，这对于人力、物力和财力资源而言都是巨大的浪费。这种成本管理理念的缺乏与现代医院的发展完全不相符，同时阻碍了医院可持续发展的初衷。因此，为提高成本核算在公立医院的价值应用，需要培养专业的成本管理人才，找准公立医院成本的难点和痛点，助力公立医院面对医保制度的不断改革，持有强大的活力和竞争力。

三、DIP改革付费背景下公立医院加强成本管控的建议

（一）细化DIP科室责任成本

DIP支付下，公立医院必须细化DIP科室成本责任，只有这样才能更加清晰地确定科室成本效益，便于后续的成本管控工作。应采取分段核算的方式，例如考虑患者转科情况，根据转诊的学科配比分摊，遵循收支配比原则，同时突出医疗价值链，体现各科室的技术价值。此外，医保支付后的盈余或者亏损，应测算出各科室承担比例，严格奖惩机制，做出相应的处置。还要设计科学的科室绩效评价体系，每月对科室运营结果进行反映，出具科室经济运行报告。对科室进行本量利分析，对门诊、住院盈亏临界点进行分析。

分析评价过程是通过设计科室业绩评价报告模板，由计算机根据模板对每个科室进行自动化分析，产生科室经济运行报告，报告完成后发布到财务网站，供临床科室查看阅读，用于管理。科室成本达到“智能化”管理阶段，可以提升成本管理的效率。

（二）规范医疗行为，提升医疗服务水平

DIP支付下，公立医院成本管控应当同步提升医疗服务质量以及成本控制水平，即将两者相统一。

公立医院要想进一步加强成本管控，必须以“医疗服务质量”为核心，实行DIP支付的同时建立监管机制，杜绝出现为了降低成本而不顾医疗服务质量的情况。与此同时，DIP支付下医生也是成本管控的主要对象之一，他们的医疗行为决定着成本管控的水平与效率，因此公立医院还应当制定严谨的规章制度，严格规范医疗行为，增强制度的约束性，促使医生根据患者的实际情况选择最适宜的临床路径，有效统一成本与质量，达到提升医疗服务质量、有效控制成本的目的。

（三）优化DIP信息化管理系统

利用大数据采集、分析数据信息，通过信息平台传输信息，建立数据库储存信息，对接经济与临床两大数据中心，强调系统间信息的共享，逐渐走出“信息孤岛”。公立医院应当将信息化系统与医保机构信息管理系统对接起来，便于后续的监督与结算工作。同时应该规划绘制DIP流程图，做好顶层设计，搭建基本模型，建立DIP信息平台。对接医院HIS系统，全面采集患者的收费信息，嵌入系统当中的医生工作端；同时结合临床业务，覆盖医疗行为、医疗质量、患者满意度等。整个过程以信息技术为依托，以业务流程为线索，以电子病历为保障，患者入院时建立电子病历，由主治医师如实填写诊疗相关信息，补充病历，实时抓取信息智能编码，提供相关分组，对接成本系统，将分组结果传递到医生工作站，再根据相关信息对诊疗方案加以调整，使医院的业务和财务能有效的融合在一起。

此外，医院还应完善DIP预分组功能，对亏损病例的形成原因进行追踪，对于需要分流的病例采取干预措施，并根据病例的特殊性适当给予支持。通过采取信息化手段，实时更新患者临床信息，避免因信息把握不准而产生额外医疗费用成本，提升就诊服务质量以及成本管控效果。

（四）建立健全成本管理考核机制

DIP支付下，公立医院还可通过健全绩效考核体系，设定适宜的考核指标，制定绩效考核标准，实施全过程、全范围的绩效考核，将考核机制与激励奖惩机制对接，达到激励医院职工的目的，基于此进一步提高成本管控效果。

第一，从本质上分析，成本管控的目的在于提质增效、保障医院资产安全完整、提高医院整体管理水平。因此，公立医院应该健全成本管控组织，成立相应的领导小组，医院领导层、管理层、科室负责人共同参与，负责组织成本管控工作、修订成本标准、制定规范条例等。各科室设置成本管理专职岗位，对接成本管控工作。

第二，明确DIP成本管控目标，压实各科室、各岗位的具体责任，细化分解重点工作事项，完善成本管控措施。例如该医院材料实际成本管控涉及的科室主要有财务科、采购科等，要从材料采购到正式投入使用，实现全过程实时跟踪管控，确定关键控制点，实行阳光采购，禁止超定额领用。

第三，横向到边、纵向到底，强化各科室的管控责任，增强临床医务人员的成本管控意识，优化临床路径管理，加强DIP成本管控。

（五）培养成本管理人才

DIP成本管控对医院内部相关工作人员的综合素养、管理能力等都提出更高要求。为了健全DIP成本管控体系，公立医院应当加大培训力度，培养复合型成本管理人才，组建一支更加专业的DIP成本管控队伍，以解决DIP成本所面临的问题，使其可充分发挥积极作用。

一方面，可定期组织专题培训课程，采取多元化的培训形式，如专家讲座、对外交流学习等，对国家有关部门针对DIP支付所下达的政策文件进行深入解读，丰富成本管理人员的个人知识储备，结合具体的工作实践，提升他们的职业能力以及专业水平。

另一方面，组织医院内部交流会议，探讨DIP成本与支付价格的比价关系，根据阶段性的实施效果确定会议主题，解决实际问题，从中积累经验，提升整体成本管控水平。作为DIP成本管控模式下的成本管理人员，不仅要统筹协调医院内部各项工作，更要具有风险预测与评估能力，针对医院成本管理可能存在的风险制定应对措施，借助信息化手段，整合分析各方面的数据信息，基于此全面保障工作质量以及效率。

四、结束语

综合医改背景下公立医院建立DIP成本管控体系是必然趋势，也是促使医院由粗放式管理转向精细化管理、走向“降成本、谋发展”之路的有效手段。公立医院必须正确解读国家针对DIP付费的相关政策文件，夯实理论基础，了解DIP支付下成本管控的特征，结合医院自身特性，从实践经验中得到启发，通过细化DIP科室责任成本、规范医疗行为、建立DIP信息化管理系统等，不断提升DIP成本管控水平，建立健全DIP成本管控体系，从而进一步推进公立医院的稳定可持续发展。