卢东明 谢雪萍 廖尚范 叶树朝

部分泌尿系或非泌尿系肿瘤由于疾病本身的进展，直接或间接导致输尿管梗阻，从而引起肾积水，这种现象称为恶性输尿管梗阻（Malignant ureteral obstruction，MUO）。MUO的中位生存期为3.7～15.3个月[1]。如果治疗不及时，输尿管梗阻会导致肾积水加重，继而出现肾功能衰竭，严重者可出现尿源性脓毒血症并危及患者生命。目前主要的治疗手段包括逆行性输尿管支架置入术（Retrograde ureteral stenting，RUS）和经皮肾穿刺造瘘术（Percutaneous nephrostomy，PCN）[2]。RUS和PCN治疗MUO通常能取得良好的引流效果，但存在感染性休克、血尿、引流失败、梗阻等并发症[3，4]。目前大多数研究重视引流效果，而对并发症情况关注较少。因此，本研究通过回顾性分析比较两种引流方式治疗MUO的效果及并发症。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年9月～2021年10月49例恶性肿瘤合并肾积水患者的临床资料。所有患者均有恶性肿瘤病史并且通过泌尿系非增强CT扫描明确存在不同程度的肾积水。排除输尿管结石、非肿瘤性输尿管狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等良性疾病所致的肾积水。剔除失访、数据不全、未治疗的患者。依据不同医生的临床经验或患者意愿采用RUS或者PCN对患者进行引流，随访时间2～24个月，平均5.7个月。

1.2 观察方法 统计并分析患者一般资料：年龄、性别、恶性肿瘤类型、原发肿瘤治疗方式、腹膜后淋巴结是否存在转移、肿瘤是否存在等。评估引流效果：肾积水变化、肾功能是否改善、下肢水肿是否消退；观察并发症情况：引流失效（由于肾造瘘管堵塞或双J管移位或堵塞等原因引起血肌酐急剧升高并伴有不同程度肾积水加重）、尿培养阳性、肉眼血尿、上尿路感染所致发热、引流后尿白细胞升高。

1.3 手术方法 RUS组在局麻或腰麻下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入9.8F输尿管镜，经患侧肾的输尿管膀胱开口留置斑马导丝，镜体上行至受压或受侵犯所致的输尿管狭窄处，置入斑马导丝至肾盂内，在导丝引导下留置5F或7F双J管。

PCN组在局麻或腰麻下进行，患者取俯卧位，采用彩超定位引导下穿刺，首先超声探查确定穿刺点及穿刺通道周围组织脏器情况，随后用14G肾穿刺针穿刺至目标肾盏，见有尿液流出后，经穿刺针鞘留置斑马导丝，用经皮肾扩张器扩张穿刺通道至8F，留置8F肾造瘘管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 49例患者中RUS引流18例， PCN引流31例。两组患者年龄、性别、恶性肿瘤类型、原发肿瘤治疗方式、腹膜后淋巴结是否存在转移、肿瘤是否存在、肾积水位置、下肢是否水肿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组治疗效果比较 与治疗前相比，PCN组治疗后肾积水改善，血肌酐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而RUS组治疗后肾积水、血肌酐与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PCN组治疗后尿白细胞计数较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而RUS组治疗前后尿白细胞计数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

PCN组肾积水改善率为74.2%，RUS组为44.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCN组与RUS组肾功能好转率分别为71.0%和61.1%，下肢水肿好转率分别为35.5%和27.8%,两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 两组并发症比较 治疗后两组上尿路感染所致发热、尿培养阳性、肉眼血尿、尿白细胞计数升高发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RUS组引流失效发生率（55.6%）高于PCN组（3.2%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

49例患者引流术后发热发生率为24.5%，尿培养阳性率为36.7%，其中革兰氏阴性菌占94.4%，以大肠杆菌为主，占细菌培养阳性的55.5%；肉眼血尿发生率为14.3%，予以适当补液及止血治疗后未再出现肉眼血尿；引流失效11例，引流失效时间为3～24个月，平均为8.8个月，其中RUS组9例因疾病进展出现肾积水加重，改行PCN后血肌酐水平下降，1例因双J管受絮状物堵塞，予以重置双J管后未再堵塞，PCN组1例肾造瘘管脱落，予及时重置后未再脱落。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

表2 两组术前与术后相关指标比较

表3 两组引流效果比较[n（%）]

表4 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

MUO引起肾积水可继发于盆腔肿瘤浸润、盆腔恶性肿瘤的外在输尿管压迫[5]，或源自骨盆外肿瘤的腹膜后转移，如乳腺癌、胃癌或胰腺癌，由于原发肿瘤或转移性肿瘤经手术或放化疗后，可能导致腹膜后纤维化或输尿管狭窄，继而引起相应的肾积水[6]。本研究中恶性肿瘤主要来源于腹腔肿瘤，以女性居多，多数为宫颈恶性肿瘤。一旦出现MUO，这类患者往往合并肾功能不全，导致预后较差，若不加以干预处理，患者生存期＜1年[7]。由于需要对原发性疾病进行系统治疗，包括化疗、放疗、靶向等治疗，因此需要泌尿科医生早期对MUO进行干预，解除尿路阻塞以改善肾功能[8]。

MUO治疗方式主要为RUS和PCN，目前对输尿管梗阻的理想治疗途径尚未达成一致，部分原因为输尿管梗阻的病因和临床表现不同；此外，不同临床医生，如内科医生、泌尿科医生、肿瘤科医生对输尿管梗阻的认知不同，采用何种方式对MUO进行肾盂减压，目前无明确的共识或指南[9]。具体选择何种方式，取决于医生与患者的有效沟通，部分患者由于对生活质量的考虑，愿意选择RUS，而部分患者能够接受长期肾造瘘而倾向PCN。本研究发现PCN在改善肾积水方面优于RUS（P＜0.05）。

对于MUO合并肾功能不全患者，RUS是一种较好的引流方式，皮肤处无需留置引流管，容易护理，大多数患者更容易接受。但并不是所有行RUS患者都具有良好效果，原发肿瘤进展压迫双J管、恶性肿瘤放疗引起输尿管弹性降低、蠕动功能减弱或输尿管远端炎性狭窄而出现动力性梗阻[10]，同时年龄、盆腔肿瘤亦是引流失效的危险因素，因此双J管引流有效时间平均为5.77个月，而有文献报道使用金属支架能够延长引流时间[11，12]；而15.4%的RUS患者因减压失败而改行肾造瘘术[13]。本研究有22.4%的患者引流失效，失效时间平均为8.8个月，其中大部分为RUS患者，而PCN引流失效的发生率较低，与文献报道相似[11]；本研究RUS患者出现引流失效一般选择PCN进行减压，均能够取得良好的效果。

两种引流方式因存在内引流管或外引流管，均容易出现导管相关尿路感染。PCN患者留置肾造瘘管，尿路感染发生率为14%～26%，甚至一些患者因肾造瘘管问题而反复住院，无法对原发肿瘤进行进一步治疗[14]。分析感染原因与RUS因肿瘤进展等原因压迫输尿管，影响双J管引流有关；PCN由于引流管外置状态，细菌易通过引流管逆行感染，若出现牵拉或折曲引流管等护理不当可出现引流不畅。本研究上尿路感染所致发热发生率为24.5%，尿培养阳性率为36.7%，这类患者往往需要抗感染治疗并且更换引流管才能有效控制感染。

PCN需要经过肾实质置管，造成肾实质损伤；肾功能不全患者（尤其是尿毒症期）往往因血小板功能减退而引起凝血功能障碍[15]，此类患者行PCN引流早期会出现一过性血尿；而RUS由于内置引流管刺激膀胱黏膜，不可避免会出现血尿。本研究RUS组肉眼血尿发生率为5.6%，PCN组肉眼血尿发生率为19.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

MUO病因广泛，通常预后较差。两种引流方式在改善肾功能、肾积水，减轻下肢水肿方面均能取得良好效果，但不可避免出现血尿、发热、尿路感染。随着病程的进展，一些与恶性肿瘤梗阻相关的因素会导致RUS引流失效，而PCN引流失效发生率较低，PCN是避免引流失效的更佳方法。