张小丽 杨红 朱华

冠心病（CHD）是一种最常见的心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。而经皮冠状动脉介入术（PCI）是冠心病治疗的重要手段，但术后支架内血栓形成及再狭窄等问题仍然是临床研究的热点和难点[2]。传统的电话+短信回访以护士工作为主，途径较单一，效果不佳。医联体是一个由区域内三级医院与二级医院、社区医院组成的医疗联合体，为有效开展连续护理服务创造了新的契机和平台。本研究旨在采用不同回访方式，探讨医联体模式下微信平台对冠心病PCI术后患者依从性、生活方式和生活质量的影响，以提高术后管理的质量和水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年1月在我院心内科出院后复诊于社区卫生服务中心进行慢病签约管理的冠心病PCI术后患者458例。纳入标准：①符合WHO和我国冠心病的诊断金标准；②在院期间接受PCI；③病情平稳，有合并症；④具有一定的交流表达能力。排除标准：①手术不成功者；②手术出现严重的休克、出血、凝血功能障碍者；③合并恶性肿瘤、血液透析者；④精神障碍不能配合者。本研究经医院伦理委员会批准，遵循知情同意原则。随机分为对照组和实验组，各229例，两组患者性别、年龄及病程经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 两组患者在住院期间均接受PCI及标准药物治疗，并在我院心内专科医护的指导下采用相同的护理研究方法进行健康指导和用药。对照组出院后常规做好出院宣教，出院后前两周每周电话回访1次，之后每月电话跟进1次；实验组构建由我院牵头的医联体护理管理体系，成立由我院及社区卫生机构全科医生和护士组成的慢性病管理小组，协助建立及保存患者的健康记录，并进行预防及健康管理。在原有电话随访的基础上建立慢性病管理微信平台，引导患者及其家属关注微信公众号，签约手机微信APP医疗团队，建立个人健康档案。微信管理平台中信息与医生工作站信息系统相通，患者每次就诊的电子病历、表单数据及健康指标等均可在手机APP体现，医疗小组可以随时通过微信管理平台特色服务包进行健康监测和健康教育，随时观察患者血生化、血压、血糖、心率、心电图及化验检查等动态变化，发现问题及时与患者沟通并管理，结合患者具体情况制定个体化康复指导，必要时携手医联体，网约专家号，并制定随访管理计划。微信管理平台可以通过文字、语音、视频等方式进行交流，定期推送健康知识，推送内容及计划由慢性病管理小组共同制定，难度逐渐增加，内容包括基本的医学知识、PCI技术、用药、预防、保健及康复知识等，不受工作时间地点限制，方便患者及家属随时学习。每日安排医疗小组成员随时针对患者及其家属的提问进行回答，实现及时有效的管理沟通，建立良好的医患关系，提高患者依从性。如遇难以解答的疑问，则请教心内科专家协助解答，每周汇总问题，逐渐完善后期健康教育内容。每周三由心内科专家到社区坐诊，一对一解答患者疑问，实施双向转诊“四个优先”措施，对口支援，开通绿色通道，需要时转诊至我院心内科治疗。

1.2.1 制定回访管理规范及流程 ①建立微信管理平台；②出院后前2周每周回访1次，之后每月1次，延续6个月，再隔月1次，再延续6个月；③对回访结果进行统计分析并反馈。建立院后复诊质量管理控制体系。

1.2.2 回访管理内容 ①生活方式评定及干预，如科学膳食、体重控制、心理调节、远离烟酒等；②按医嘱正确服药；③自我管理，如自测脉搏、心率、血压、血糖等；④指导患者定期复诊。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 比较两组患者出院1年后的血液生化指标、科学膳食、体重控制、心理调节、远离烟酒、正确服药、自我管理、定期复诊、异常症状监测、不良心血管事件及再住院情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以n或%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者出院1年后血液生化指标、生活情况、对异常症状监测掌握情况、1年内不良心血管事件及再住院发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～5。

表2 两组患者出院1年后血液生化指标比较（±s，mmol/L）

表2 两组患者出院1年后血液生化指标比较（±s，mmol/L）

组别 BG LDL TC TG HDL对照组6.69±2.132.08±0.693.66±0731.45±0.691.06±0.27实验组6.05±1.821.89±0.683.40±0.691.29±0.651.07±0.27 t 3.508 2.813 3.814 2.513 -0.501 P 0.001 0.005 0.000 0.012 0.617

表3 两组患者出院1年后生活情况比较[n（%）]

表4 两组患者对异常症状监测掌握情况比较[n（%）]

表5 两组患者出院1年内不良心血管事件和再住院发生情况比较[n（%）]

3 讨论

PCI是治疗冠心病的有效方法，但少数患者术后1年或1年以上发生再狭窄或血栓形成，导致再入院，甚至死亡[3]。主要原因是患者遵医行为、生活方式不良，缺乏常识或对医疗认识不足。长期以来，对患者的健康教育仅停留在住院期间或就医时，患者出院后往往得不到及时准确的指导，缺少必要性和连续性。出院回访作为院内护理的延伸，保证了医疗护理的连续性和完整性，满足了患者的健康需求，体现了整体护理理念[4]。

医联体即医疗联合体，其发展使基层社区卫生服务工作得到更多关注，就诊量和使用率明显增加，有效提高群众就医体验。医改以来，推动大医院牵手社区的服务理念，大医院利用自身专业技术优势，协助社区医院提升整体医疗服务能力，实现从全科到专业化的分级诊疗模式，分流常见病、轻症病患者，实现医疗资源的最大合理化配置，降低管理成本，提高运营效率，方便群众就近就医。而由于社区卫生服务机构在设施和技术条件方面有限，对一些无法确诊及危重的患者，可通过医联体模式下的双向转诊诊疗服务，联系上级医院开通急救绿色通道，给予患者更方便快捷的医治，待患者病情平稳转为恢复期时再由上级医院重新将患者转入辖区社区卫生服务机构，由慢病医疗团队提供康复治疗及指导，实现医联体医疗连贯性的治疗方式，完善患者康复、护理、养老体系，做到无缝衔接。建立健康大数据，推动家庭医生签约，为辖区居民健康提供方便、有序、安全、优质的医疗服务。通过与我院建立规范双向转诊、对口支援，实现“大病进医院，小病进社区，健康进家庭”的便捷就诊新形势，为居民提供健康、安全、连续的社区卫生服务。对于冠心病患者而言，时间就是生命，在与时间竞速、与死神博弈中，我院与社区卫生服务中心作为紧密型医联体，在胸痛联合救治时上下联动，有效缩短就诊时间，争取黄金治疗时间和抢救时间，为患者获得最迅速、最佳治疗赢得时机，大大提高患者生存率，也提升了我院胸痛救治水平。

本研究以我院及社区卫生服务中心组成的医联体协调合作，建立慢性病管理小组，开展微信平台回访管理，促进医患互动，加强医患及家属的情感交流，提升患者信任度，转变了医疗管理模式，扩大了我院及社区卫生服务中心的社会影响力，提升医院的服务效果，完善医院的“服务环”，也满足了患者的健康需求，稳定患者群。医联体模式下微信平台回访管理可以有效实现医患一对一指导，通过网络在线信息交流并给予针对性的答疑，患者可通过微信群进行交流共同学习，分享生活经验，建立战胜疾病的信心。通过加强医护团队宣教，早期干预，减少疾病复发。微信平台回访工作可以提高医院服务层次，护士参与到出院患者康复治疗中，可以提高护士护患沟通技巧和专业水平。由于患者的文化教育程度、教育背景存在一定的差异，需要医护工作人员注意谨慎回答患者提出的疑问，避免轻率诊断和随意指导，对于特殊问题需把握回访规范，语言言简意赅，避免使用专业术语。

总之，医联体模式下微信平台回访的开展是随着我国医疗管理模式的转变而出现的一种开放、延伸的护理服务形式，是将护理服务延伸到家庭的一种重要手段，使患者出院后也能得到及时的康复指导。回访管理系统利用电信科技和互联网技术，涵盖患者信息管理、回访管理、回访统计和病情跟踪服务，完善医院医前医后服务，变被动服务为主动服务，进一步规范医疗服务行为，提升医院及社区卫生服务中心服务功能和水平。基于微信平台的回访管理，可以实现医联体模式下的连贯性、灵活性、标准化和可访问性。患者可以不去医院，甚至不出门就能得到社区医疗团队的慢性病管理指导，从而提高整个管理和治疗的依从性。