丛树亮

（巨野县人民医院胸外科，山东 巨野 274900）

随着社会的快速发展，胸部创伤的发病率逐渐增加[1]。最常见的胸部创伤是肋骨骨折；由于胸壁不稳定和连枷胸，多发性骨折患者可发生严重的呼吸和循环功能障碍[2]。严重者可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率为16%～20%。及时有效地治疗骨折，预防各种并发症是降低病死率、改善预后的重要方法[3]。肋骨骨折患者中，单肋骨骨折、多肋骨骨折、连枷胸分别为5%、41%和1%，其中单肋骨骨折通常能完全愈合[4]。多发性肋骨骨折通常发生在钝性创伤后，常合并肺挫伤、血胸、气胸和钝性心脏损伤[5-6]，患者多采用切开复位和内固定的方法进行治疗[7]。因评估方法和参考标准的不同，多发性肋骨骨折轻度损伤患者是否进行内固定手术治疗尚有一定争议[8-10]。传统上，大多数患者采取保守治疗，如镇痛、胸外固定（胸带绷带、肋骨外固定钢板固定、牵引固定）、呼吸机支持等[11]。由于非手术治疗周期长，患者不得不长期忍受疼痛，限制日常活动，容易发生并发症，严重影响患者的心理和生理[12]。本文随机选取85例2018年至2021年间在巨野县人民医院进行肋骨骨折手术的患者，比较了3D打印胸腔镜微创内固定术与常规开胸手术的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取85例2018年至2021年间在巨野县人民医院接受肋骨骨折手术治疗的患者。研究组47例，男29例，女18例，平均年龄（51.10±11.20）岁。伤害原因：交通事故伤32例，坠落伤8例，重物撞击伤4例，坠落伤3例。单侧肋骨骨折17例，双侧肋骨骨折30例；血气胸38例，肺挫裂伤45例。对照组38例，男22例，女16例，平均年龄（50.10±10.80）岁。伤害原因：交通事故伤27例，坠落伤6例，重物撞击伤3例，坠落伤2例。单侧肋骨骨折11例，双侧肋骨骨折27例；血气胸29例，肺挫裂伤33例。两组患者年龄、性别、骨折部位无显著性差异（P＞0.05）。患者对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者均给予镇痛、止血、抗感染等综合对症治疗。两组患者均采用气管插管麻醉，患者均处于标准卧位。首先根据胸部情况处理严重气胸和血胸。

对照组根据骨折部位采用前外侧或后外侧切口，固定后常规开胸，切口一般15～30 cm，术中骨折处肌肉游离，直视下解剖复位，钛镍合金肋骨骨折钢板内固定，将胸腔闭式引流管置于腋窝中线第七根肋骨之间。

研究组应用3D打印技术辅助胸腔镜下肋骨骨折微创反向内固定。切口一般为4～5 cm。在胸腔镜下探查咯血，探查出血部位，并进行相应的止血以修复损伤。根据术前3D打印模型，在胸腔镜下快速准确定位肋骨骨折位置，用电钩打开骨折处的骨膜，推开肋间神经和血管，解剖复位肋骨。手术中无须放松胸壁肌肉。根据术前3D打印模型，选择合适的模型和曲率反转肋骨接骨板固定肋骨骨折，固定范围和数量以消除连枷胸和胸壁塌陷为标准。常规缝合切口，在腋窝中线第七根肋骨间放置一根闭合的胸腔引流管。

1.3 术后恢复的评估标准

1.3.1 术后疼痛判断标准 分为轻度疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛3个级别；并发症：严重疼痛症状，如昏厥和短期意识丧失。理想的镇痛率=（轻度疼痛病例数+中度疼痛病例数）/该组例数×100%[13]。

1.3.2 手术效果评价 Ⅰ级：无胸痛，呼吸正常；影像学检查显示双侧胸廓对称，肋骨排列整齐。Ⅱ级：无胸痛，呼吸正常；影像学检查显示胸部基本对称，肋骨排列整齐。Ⅲ级：轻微胸痛；影像学检查显示胸部轻微塌陷或不对称，少数肋骨排列整齐，位移在3 mm以内。Ⅳ级：胸痛，肋骨明显移位，移位3 mm以上。总有效率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数）/总病例数×100%。

1.4 统计处理 采用SPSS 17.0软件统计和处理数据。计量数据用（）表示，采用t检验，计数数据用百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸指标 两组护理前肺功能及血气分析指标相似（P＞0.05）；护理后研究组肺功能、血气分析指标较护理前明显改善，而且优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者呼吸指标对比表（）

表1 两组患者呼吸指标对比表（）

2.2 疼痛 研究组理想镇痛率明显优于对照组 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛情况比较

2.3 手术疗效 研究组有效率高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术疗效比较

3 讨 论

肋骨骨折在胸部创伤患者中最常见，约占55%。对于胸部创伤引起的多发性肋骨骨折，目前尚无明确的手术指征[14-15]。有临床试验表明，多发性肋骨骨折复位内固定术比保守治疗有更好的疗效和术后恢复[16]。多项临床试验结果表明，机械通气患者需要通过手术固定来保护自己的胸部，这有助于正常呼吸，减少多处肋骨骨折引起的疼痛[17-21]。在紧急情况下，外科肋骨固定术适用于胸部创伤、急性呼吸衰竭和无法机械通气的患者。建议肋骨骨折伴慢性症状性骨不连的患者推迟手术治疗[22]。最近的一项研究评估了多处肋骨骨折对患者身体的长期功能影响。结果表明，近三分之一的多发性肋骨骨折患者会有慢性疼痛，其中近一半患有慢性疾病[23]。此外，肋骨骨折固定治疗症状性骨不连已被证明是安全、可行且可能有益的[24]。

本研究主要针对多处肋骨骨折，即相邻五处肋骨有两处以上骨折。这种创伤通常是由强大的外力引起的，这种外力可与严重的胸部创伤，如血胸和肺挫伤相结合。如果不及时处理，可能会导致呼吸和循环系统紊乱，严重情况下会迅速死亡[25]。临床上，对无明显肋骨移位或内脏损伤的患者常采用保守治疗。主要方法有胸腔闭式引流、宽胶带绷带、多头胸带、弹性胸带捆绑固定或外固定。采用这种方法的患者制动严重，疼痛严重，术后恢复时间长[26]。患者必须严格卧床休息。同时，轻微的活动甚至咳嗽可能会导致剧烈疼痛。咳痰的效果很差，这通常会导致并发症，如累积性肺炎和压疮。使用普通气管插管机械通气可以缓解连枷胸引起的呼吸窘迫[27]，但肺部并发症的发生率很高。

3D打印有助于复杂肋骨骨折的内固定。长期以来，内固定钛板和螺钉一直是固定多发性肋骨骨折的标准材料。要求植入材料必须与患者的解剖结构一致。美国食品和药物管理局批准的使用说明表明，手术期间反复弯曲可能会增加钢板失效的风险，因此应尽可能降低固定材料的弯曲程度[28]。在这种背景下，3D打印制造的肋骨固定装置应运而生。近年来，随着3D打印技术的发展和模拟成像软件的进步，以及材料科学的进步，3D打印已经在许多生物医学领域得到了发展[29-33]。因此，3D打印技术在肋骨内固定手术中可能变得更有价值，这需要多机构的前瞻性研究来证实3D打印的安全性和可行性。

本研究通过3D打印技术，根据可视化的3D图像模型，对骨折位置进行准确定位。①将皮肤设置为半透明状态，在视觉状态下测量肋骨骨折的水平距离，合理设置皮肤切口和手术入路，以达到更微创的治疗效果。②根据3D图像模型，选择的肋骨连接件高度和曲率完全满足肋骨断裂处肋骨高度和曲率的要求。它紧密贴合，模拟良好的固定，避免重复更换固定钢板，增加创伤，延长手术室，或因钢板的选择而导致固定不稳定。③根据3D图像模型，患者及其家属可以更好地了解病情，有利于术前医患沟通，取得良好效果。数字化医疗技术有助于医护人员全面了解肋骨骨折的三维解剖关系，准确定位肋骨骨折，并设计个性化的微创手术方案。④通过3D打印技术，可以更直观、立体地了解骨折情况，有利于术前安全评估、医患沟通和术中操作导航。

传统开胸肋骨固定术具有创伤大、手术时间长、出血量大、术后疼痛明显、住院时间长等缺点。与传统开胸手术相比，电视胸腔镜下应用钛镍合金肋骨钢板治疗多发性肋骨骨折有其独特的优点：手术定位准确，创伤小，术中出血少，疼痛轻，术后早期拔管，恢复快，住院时间短，疗效可靠。目前，胸腔镜手术的范围越来越广，但不能完全取代开胸手术。在胸腔镜手术中，如果怀疑合并胸部器官或肋间血管损伤，也必须根据情况改为常规开胸手术。肋骨骨折常用的内固定材料包括克氏针、可吸收棒等，但有许多缺点。钛镍合金肋板是一种技术成熟的内固定，具有良好的抗扭转和抗弯曲性能。用其进行骨折复位稳定可靠，具有良好的组织相容性[14,34]。对CT等检查无影响，成像清晰，操作简单，无须二次手术切除，不易损伤肋间神经和血管。本研究发现，3D打印技术辅助胸腔镜肋骨骨折微创逆向内固定治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、恢复快、住院时间短、术后呼吸功能恢复快等优点。它减轻了患者的负担，提高了生活质量。是一种安全、方便、有效、微创的先进方法。

3D打印辅助胸腔镜微创肋骨骨折反向内固定术能明显减轻疼痛，减少术中出血，降低肺部感染的发生率。根据打印的肋骨模型，选择合适的反向环抱肋骨记忆合金固定器进行手术设计。其优点之一是避免因条件不当而重复更换植入物，缩短手术时间。本实用新型具有骨折，尤其是粉碎性骨折解剖对齐，内固定牢固，创伤小，术后1 d即可下床，早期拔管，术后呼吸功能恢复快，住院时间短等，减少护理工作量，并发症少。值得临床推广。