朱梦田 王传海 乔小磊

功能性便秘(Functional Constipation, FC)是一种常见的功能性肠病，主要表现为持续性排便困难、排便次数减少或排便不尽感，排除胃肠道器质性病变(如肿瘤、炎性病变等)、其他全身系统性疾病(如神经系统、内分泌系统、血液系统)及药物相关等继发性因素所引起的便秘。功能性便秘的发病率在逐步上升，根据流行病学调查研究亚洲国家患病率为1.4%～32.9%[1]。在国内功能性便秘的患病率约3.19%～17.6%[2-5]，并且南北方具有差异，南方略高于北方[6]。便秘不仅可以引起痔、肛裂等肛门部疾病的发生、诱发结肠癌，而且还会引发各种心脑血管疾病，严重危及人们的生活质量。在日常生活中由于滥用泻药，易产成药物的依赖性和对药物耐受性降低，导致肠道功能紊乱，加重病情，出现结肠黑病变，甚至癌变。因此合理治疗便秘尤为重要。随着社会的进步，饮食结构改变、高脂高热量饮食增多,便秘的证型也在发生变化，笔者在临床中发现肠道湿热型便秘不在少数，现用加味白头翁汤治疗肠道湿热型便秘临床观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料60例患者来源于2019年1月—2020年7月就诊于开封市中医院肛肠科，符合标准的患者。采用随机数字表将其分为治疗组、对照组，各30例，治疗组中男16例，女14例;年龄19～60岁，平均年龄(39.12±3.71)岁；病程1～3年,平均病程(1.32±1.01)。对照组中男14例,女15例;年龄21岁～59岁,平均年龄(38.74±4.42)岁；病程1～3年，平均病程(1.3±0.92)。2组患者性别、年龄、病程周期比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照罗马Ⅲ标准[7]：(1)具备在过去6个月中至少最近3个月连续或间断出现以下2个或2个以上症状：①25%的排便时间费力；②25%的时间有粪便呈团块或硬结；③25%的时间有排便不尽感；④25%的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；⑤25%的时间需要用手法协助。每周排便<3次。(2)不符合肠易激综合征的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准便秘诊断参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[8]相关便秘证候分类标准：肠道湿热：大便黏腻，腹部胀满，按之作痛，口干或口臭，肛门坠胀，舌苔黄腻，脉滑数。

1.2.3 纳入标准(1)符合上述诊断标准；(2)发病年龄18～60岁的患者。

1.2.4 排出标准(1)合并其他系统报或严重肠道疾患，如甲状腺功能低下、肠梗阻、直肠病变等；(2)合并有心脏病、高血压病等严重躯体及特殊人群(包括哺乳期、孕期等)；(3)对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法治疗组内服方药:白术60 g，白头翁15 g，黄连10 g，黄柏10 g，秦皮15 g，炒枳实15 g，三棱15 g，莪术15 g，薤白15 g，柴胡15 g，白芍20 g，当归15 g，甘草5 g。上药浸泡半小时后分2次水煎煮，共取汁400 ml，分早晚2次温服，每次200 m1，分别观察记录服药后第14天、第28天排便情况。

对照组口服枸橼酸莫沙必利片(国药准字H19990315 江苏豪森药业股份有限公司生产)，每次5 mg，每日3次，分别观察服药后第14天、第28天排便情况。

1.4 观察指标中医症状量化评分见表1。

表1 2组患者中医症状量化评分

1.5 疗效评定标准疾病疗效标准:参照《中医病证诊断及疗效标准》[8]制定便秘疗效标准。治愈:2 d以内排便1次, 便质转润,自觉症状缓解。好转：3 d内排便，便质转润，排便欠通畅，自觉症状较前明显改善。无效：排便与自觉症状均无改善。计算公式(尼莫地平法)为：疗效指数=(治疗前的总积分-治疗后的总积分)/治疗前的总积分×100%。

1.6 统计学方法用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料的比较采用卡方检验，计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状评分2组患者治疗后症状积分均明显降低，治疗前、14 d和28 d每2次对比差异均具有统计学意义 (P<0.05)；治疗组在治疗14 d及24 d的症状积分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者症状评分比较 (分，

2.2 临床疗效治疗组30例中，治愈 20 例占 66.66%(20/30)，好转8例占 26.66%(5/30)，无效 2例占6.66%(2/30)，总有效率为93.33%(14/30)；对照组 30例中，治愈 14例占46.66%(14/30)，好转9例占30%(9/30)，无效7例占 23.00%(7/30)，总有效率为77.00%(25/30)，2组总有效率比较，治疗组优于对照组差异有统计学意义 (P<0.05)。

3 讨论

功能性便秘属于中医学“大便难”“秘结”“后不利”“脾约”等范畴。本文阐述的肠道湿热型便秘属于湿秘的一种。湿邪致秘的记载最早可见于《素问·至真要大要》言:“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯稿……大便难”。明确提出湿秘概念的是南宋的严用和[9]在其所著的《严氏济生方》中提出：“秘凡有五，即风秘、气秘、湿秘、冷秘、热秘是也”。虽然湿秘及湿热型便秘目前在中医教材中很少提及，但由于气候及现代人饮食结构变化，喜食肥甘厚腻之品，影响脾胃运化功能，脾不能运化水谷精微，故内生湿热，肠道湿热型便秘患者数量逐渐上升。正如《素问·奇病论》中言:“肥者令人内热,甘者令人中满”。故近年来对湿热便秘的研究受到广泛关注，刘娜[10]对232例功能性便秘患者的中医体质类型研究发现湿热质占22.4%。

引起便秘的原因很多，本文主要论述湿热便秘与脾胃及血瘀的关系：(1)湿热便秘与脾胃的关系：湿热秘与脾胃的升清降浊有密切的关系，如吴鞠通[11]在《温病条辨·下焦》言:“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”。湿性重浊黏腻不爽，湿热之邪留恋中焦脾胃，易阻遏脾胃气机运化。脾胃为气机之枢纽，不能上通下达，久则化热入营耗血，耗伤津液，肠道干涩易引起肠道传输功能障碍，导致腹胀、大便秘结，湿邪蕴结则大便黏腻不爽。湿为阴邪，热为阳邪，二者结合，有形之湿邪为无形之热邪提供依附，如油和面，难解难分，正如清代吴鞠通[11]在《温病条辨·中焦·湿温》中言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故在治疗湿热便秘时注意调畅脾胃气机，气化则湿热容易化，从而使“清阳出上窍，浊阴出下窍”的生理功能的恢复。(2)湿热便秘与血瘀的关系：彭军良等[12]认为便秘日久，致气阴两虚，气虚不能行血，可导致血行缓慢，不通则凝，血凝于络导致血瘀内阻。“血能载气”，血瘀则气行不畅，阻于肠道间，故血瘀又可加重便秘，两者形成恶性循环，故病程日久要考虑“久病必瘀，久病兼瘀”的理论，正如《普济方》中言：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须为之调血”。叶天士《医林改错》中言：“大凡经主气、以络主血，久病血瘀”。有学者研究认为在治疗慢性便秘时除辨证论治外加入活血化瘀的药物，如桃仁、红花、当归等效果显著[13-15]。故治疗湿热便秘时除考虑清热化湿，还要考虑到健脾及活血化瘀药物的应用。本方重用白术，以镇脾土，健脾益气祛湿，健脾则有助于气机化生, 气化则津生,津液充足则肠道涩滞可解,胃肠蠕润有力则便秘得治。如《本草通玄》中记载白术“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下降”。白头翁、黄柏、黄连、秦皮共同组成白头翁汤,具有清热燥湿、清热利湿的作用，一扫三焦之湿热，使湿得已化，正如姚树坤[16]提出的“热从湿中而起，湿不去则热不除也”，切忌为求快而一味的而攻伐壅补。三棱与莪术破血行气，现代药理表明有促进胃肠动力之功。当归具有补血活血、润燥滑肠之功，现代药理学研究当归中的挥发油具有改善循环系统病变及促进肠道平滑肌运动的功能的功效[17]，与三棱、莪术同用起到攻补兼施之效。枳实具有破气化痰、消积的作用，使胃气得降，与白术合用构成《内外伤辨惑论》经典方积术丸，用于脾虚纳呆、腹胀等证。薤白以通阳散结之效宣肺气，肺与大肠相表里，起到提壶揭盖、宣肺通腹的作用，从而达到消除下焦壅塞之目的。柴胡、白芍疏肝解郁、柔肝止痛，如清唐容川在《血证论》中言:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝疏泄功能正常，则脾胃升降有常，将营养精微物质输布周身，糟粕残渣从二便而解。甘草具有补脾益气，调和诸药的功效。本方以健脾调畅气机为基、清热燥湿祛除病因为先，然后补血活血同用，使肺气得宣、脾胃升降有序、肝气疏通、肠道通调，邪出有路，湿热逐除，使各脏腑重新达到“阴平阳秘”状态，大便自通。

综上所述，加味白头翁汤加有效湿热肠道型便秘，值得在临床中应用及推广。