周喆刚 曾 晖

1.汕头大学医学院 北京大学深圳医院显微手外科，广东深圳 518036；2.北京大学深圳医院骨科，广东深圳 518036

在创伤外科和头颈部肿瘤患者的诊治中，往往会面临大段骨缺损及神经、血管、肌腱外露的情况，目前游离腓骨皮瓣手术成为修复缺损的主要方法，随着该类手术的不断开展，术后患者皮瓣供区问题也逐渐为人们所认识，供区并发症可带来严重后果，特别是远期并发症如运动障碍等影响术后患者生活质量，成为临床不容忽视的问题。

腓骨皮瓣术后供区并发症的发生率为15%～30%，多数并发症症状轻微，严重的供区并发症较为少见。 按照发病时间将腓骨皮瓣术后供区并发症分为近期（早期）并发症和远期（晚期）并发症。 近期并发症多出现在围手术期， 其中轻度并发症以创口不愈合、蜂窝织炎、感染、疼痛等多见，重度并发症主要有：骨筋膜室综合征、深部组织（肌腱、神经、骨骼）外露、交叉感染；远期并发症一般指术后6 个月出现的症状，主要包括：运动功能受限、踝关节不稳运动障碍、慢性疼痛、局部感觉异常、增生性瘢痕、寒冷不耐受、步态异常、腓浅神经瘤等。 本研究就游离腓骨皮瓣手术术后供区并发症（骨筋膜室综合征、踝关节不稳、运动能力减退及局部感觉异常）研究进展总结如下。

1 骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征（osteofacial compartment syndrome，OCS）是骨筋膜室（骨、骨间膜、肌间膜、深筋膜）内组织由于微循环障碍导致缺血、缺氧引起的一系列症状体征。 诱发骨筋膜室综合征的因素主要有：切取皮瓣面积较大、缝合导致外侧间室密闭、组织张力过大、供区止血不彻底、术中损伤较大、引流不畅等，以外侧间室较为常见，罕见累及4 个间室。骨筋膜室综合征并非腓骨皮瓣术后常见并发症，但其病情进展快，若早期未及时发现处理，将迅速进展，出现肌肉神经严重缺血，组织出现不可逆损伤，最终出现缺血性肌挛缩，出现大量肌肉坏死及大面积皮肤坏死缺损，肌腱及骨外露，甚至出现肢体坏死。小腿骨筋膜室综合征患者以小腿肌肉大量坏死及皮肤坏死为表现，肌腱及腓骨断端常外露，即便后期可以愈合，往往遗留肢体感觉异常、踝关节背伸外展受限等严重功能障碍。 因此，需加强对骨筋膜室综合征临床症状的辨识，通过临床表现尽早进行诊断、积极处理是预防骨筋膜室综合征的关键，但是临床实践中骨筋膜室综合征早期表现与手术创伤后肿胀症状极为相似，鉴别较为困难；同时越来越多腓骨皮瓣在颌面外科等非骨科专业科室完成，缺乏骨科医师对骨筋膜室综合征早期临床表现的警惕性、敏感性，所以还需要加强医护对这一并发症的诊治水平，早期发现，积极处理。

骨筋膜室综合征的基础治疗是伤口拆线或筋膜室切开减压，同时进行脱水治疗，监测感染指标，早期足量使用抗生素，对创面及时清创，去除坏死及合并感染的肌肉组织及皮肤， 在解除伤口压力的情况下，若筋膜室综合征被解除，可行伤口负压治疗处理遗留创面，清创及负压引流治疗可反复进行，待肉芽创面生长良好，可根据伤口情况选择直接拉拢缝合或者植皮术封闭创面，但也存在植皮不存活，需要反复多次植皮的问题，甚至有深部组织外露需要皮瓣转移方可修复，使用肌瓣加植皮的方法能有效填塞外侧间室，但对供区损害大。 因此术后严密观察、早期及时处理、彻底切开减压防止骨筋膜室综合征发生、发展的重要方面。对骨筋膜室综合征难治性创面临床处理可采用反复多次彻底清创，强化创面管理，对坏死界限清楚， 肉芽生长满意的伤口依据伤口宽度和面积，分别采用创面换药、植皮、短缩腓骨乃至皮瓣修复的办法，均可以取得满意效果。同时为了预防骨筋膜室综合征发生， 在腓骨皮瓣切取时尽量设计靠近端，尽量选用靠小腿中上端的穿支血管作为皮瓣营养血管，皮肤较松弛，弹性好，切取宽度不大的话可以无张力直接拉拢缝合；国内通用的指捏法来判断供区切取后皮肤张力简单有效，同时应尽量控制在指捏张力不大范围内切取皮瓣，这样往往可以无张力缝合皮瓣供区，若超过这个宽度，要考虑植皮修复供区；术者应精细操作尽量避免或减少手术操作对周围组织的损伤，皮瓣切取后严密止血，尽量防止术后出现严重肿胀或者严重功能损害； 进行组织分离时注意严密止血，皮瓣切取后创面要仔细止血，放置引流，以免术后肿胀和出血。

2 踝关节不稳、运动能力减退及局部感觉异常

踝关节不稳、运动能力减退、踝关节活动范围受限、肌力下降、拇趾背屈等是腓骨皮瓣术后供区常见的远期并发症，这些并发症虽然症状轻微，但仍可对术后患者生活质量产生较大影响，不同文献报道的远期并发症发病率不一，多位学者研究发现，术后远期并发症不同症状的发生率在3.68%～12.00%，以踝关节活动范围受限最为常见， 脚趾挛缩发生率为9%。 岳轩等研究发现，术后供区下肢踝关节偶发疼痛29%，皮肤麻木21%，踝关节不稳占7%，患者主要问题为感觉障碍和偶发疼痛。 但也有研究报道认为，术后下肢疼痛、活动受限、感觉异常的发生率较高（46.34%～75.00%），患者活动能力下降，极个别患者存在步态改变，主观平衡测试显示，40.7%的患者术后出现步态不安全或害怕跌倒。 供区感染是导致踝关节不稳、运动障碍的重要原因，因此应强调控制感染，此外术后加强康复训练对预防此类并发症也非常重要；另一方面，拇长屈肌挛缩以及趾长屈肌挛缩是游离腓骨皮瓣修复患者术后供区出现运动功能障碍的重要原因，预防此类并发症需要注意在皮瓣切取时精细操作，尽量减少对周围组织尤其肌肉的损伤。

对腓骨皮瓣术后供区并发症如运动功能障碍、感觉异常等病情轻重程度及疗效的判定目前尚无统一标准，不同研究由于使用的评价方法不同，结果也不尽一致，因此，对于并发症评价标准的量化研究也成为学界研究热点。早期主要通过症状评分量表进行评价，但其容易受患者主观因素的干扰，近年来更多的客观量化评价标准见诸报道， 如腓骨肌肉感觉检查、行走步态测试，光学分析、腿部功能的电生理分析等，目前应用较多的评价还有踝关节外侧不稳定评分系统、Enneking 下肢功能评价量表等。 如有研究采用踝关节肌力测定、足底压力测定、腓浅神经肌电图以及步态分析等客观数据评价术后供区功能，结果在术后半年多数患者（86.7%）麻木等感觉异常恢复，只有少数患者肌电测定仍无明显恢复动作电位波形，提示腓浅神经损伤仍没有恢复或者需要更长时间恢复，说明肌电测定的结果和随访患者的自我感觉恢复情况时相符的。

Attia 等重点关注供区足踝稳定性及踝关节功能相关生活质量，借鉴在矫形外科可靠的星形偏移平衡测试（star excursion balance test，SEBT）和足和踝关节残疾指数（foot and ankle disability index，FADI）评价方法评估供区并发症患者脚踝功能和生存质量，结果SEBT 显示以手术腿为支撑腿的平均SEBT 为55.3 cm，相当于以健康腿为支撑腿的SEBT（57.9 cm）的95.5%；平均FADI为89.4%。 作者认为SEBT 和FADI 是合适的腓骨皮瓣术后供区功能评价方法。对于步态不稳的研究关注点集中在基于力量、行走时间为参数的定量步态研究，也有学者通过观察上下楼梯能力来评价术后运动功能障碍。

游离腓骨皮瓣手术是创伤外科主要的骨及复合组织缺损修复方法，近年来在头颈部恶性肿瘤的治疗中也有着广泛应用，既往传统皮瓣手术对供区损害问题未引起足够重视，临床上游离腓骨皮瓣术后供区并发症并不少见。 重度并发症需遵循“早发现、早治疗”的原则，防止产生严重后果；感觉异常、疼痛等症状虽然会随着时间推移逐渐减轻，但在某些情况下会导致患者生活质量下降；而对运动功能受限、感觉异常等并发症建立统一客观化的评价标准是其开展进一步研究的基础。 因此，对腓骨皮瓣术后供区并发症应予以足够的重视， 基于循证医学基础探讨其防治手段，以期能减少供区并发症的发生，提高患者生活质量。