王雅萍 王 晨 朱亚琴 张耀文

江苏省苏州市第九人民医院重症医学科，江苏苏州 215200

压力性损伤（pressure injuries，PI）是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。 PI 的发生不仅会导致患者康复治疗时间延长、生活质量严重下降，影响患者的病情及预后，还会加重患者经济负担，甚至增加患者的死亡率。有报道显示，现PI 的全球患病率达4.50%～32.86%，美国范围内， 成人ICU 的PI 发生率最高，2008年波动在9.2%～12.1%，2009年波动在8.8%～10.3%；2010年有研究发现， 西班牙ICU 患者PI 发生率为16%，2010年丹麦的一项报道显示，其ICU 的PI 发生率为17.3%， 在我国某三所三级甲等医院成人ICU 进行调查发现，PI 发病率为23%。 在另外一篇国外研究中指出，所有患者中有7.1%（196/2777）在ICU 停留超过20 d， 其中154 例PI 患者在ICU 住院7～8 d 出现PI。 临床上PI 最常见的部位为骶尾部、臀部和足跟部，均为软组织相对较少的骨隆突处。骶尾部皮肤因周围无肌肉附着，缺乏脂肪保护，且局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死，从而增加了PI 的风险和程度。 PI 是护理工作的重点，也是评价护理质量的重要指标，因此，及时预防显得十分必要。本文综述了危重患者PI 形成的危险因素和常见的护理评估技术，总结临床常用的风险评估量表、超声检测等评估技术，以期为临床评估PI提供依据。

1 PI 危险因素

ICU 患者因病情严重、活动受限、局部组织持续受压等原因，常导致PI 的发生。

1.1 疾病因素

当患者因严重创伤、体内循环系统受阻等情况处于应激状态时，可造成患者免疫功能下降，皮肤抵抗力降低，从而导致皮肤处于相对缺氧状态。 无氧代谢产物堆积，导致酸中毒发生，机体为缓解不良症状而释放化学物质， 并最终形成损伤部位发生组织水肿、溃疡甚至是坏死，因而诱发PI。

1.2 治疗因素

绝大多数发生PI 的患者都有禁翻身医嘱， 部分禁翻身患者因接受机械通气要求床头抬高30°， 长期受垂直压力和剪切力的影响；部分禁翻身患者因腰椎骨折等需要禁止床头抬高，骶尾部长期受垂直压力影响；患者骶尾部均极易发生PI。血管升压药、镇静药的应用及机械通气也是PI 的高危因素。

1.3 压力因素

国外现有研究指出，局部组织受压后引起的微循环血流障碍、缺血缺氧是PI 形成的重要因素。

2 PI 风险的评估

预防PI 是最经济有效的手段， 而早期风险识别是PI 预防措施落实的首要步骤， 其风险识别结果的准确性将直接影响预防措施的落实和预防效果。2019 版《压力性损伤/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》中提出危重患者应考虑潜在PI 的风险，并且首次提出应使用皮肤评估的新技术，包括超声、红外热成像技术、经皮氧分压监测（percutaneous oxygen partial pressure monitoring，TC-PO）等来准确评估患者的皮肤情况。

2.1 风险评估量表

当前临床上多采用Braden 压力性损伤风险评估量表（Braden 量表）、Norton 压疮风险评估量表（Norton 量表）、Waterlow 压疮风险评估量表（Waterlow 量表）等评估PI 风险，及时给予患者干预措施，避免进展。

2.1.1 Braden 量表 Braden 量表通过患者的感觉、移动、活动能力、营养状况、皮肤潮湿这几个维度来评估、识别PI 高危状态，在临床中最常使用。 但Braden评分表预测ICU 患者PI 风险的有效性尚可， 假阳性率较高，尚不能精准筛选出PI 发生的高危人群。 而且该量表存在一定的局限性及评估者的主观性，不能直接反映受压部位皮肤组织血氧供应情况，缺乏客观数据支持。

2.1.2 Norton 量表 Norton 量表主要由一般身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况这5 个项目评估而成，根据所得分值划分危险程度，评分5～20 分，总分越低表明压力损伤的风险越高。 研究表明Norton 量表在术前评估外科择期手术当中的应用价值明显优于Braden 量表和Waterlow 量表。 但Norton 量表在危重病护理环境中使用时存在一定局限性，与Braden 量表相似，Norton 量表包含了一些本质上主观的成分，如良好、正常、差、非常差的身体状况，以及偶尔的尿失禁。另外，Norton 量表未纳入与危重患者PI 发展相关的氧合、灌注等因素。

2.1.3 Waterlow 评估表 王艳等比较了3 种临床常用PI 评估量表，其结果显示，预测效度以Waterlow量表最佳。 该评估表评估内容包括体重指数、皮肤类型、性别和年龄、营养情况评估工具、控便能力、运动能力和特殊因素等7 项评定标准，每项标准都可以通过特定的评判程序得出相应的分数，其中特殊因素还包括组织营养状况、神经系统缺陷、药物及大手术和创伤4 个分项，得到最终结果评分≥10 分，则患者有发生压疮的危险，评估分数越高，压疮发生的风险越大。 Waterlow 评分量表在特异度和隐性预测上效果较好，可有效减少PI 预防护理的盲目性和被动性。 但Waterlow 评估表的预测效度特征为高特异性和低灵敏度，预测真实PI 发生的能力还有待加强。 但在临界值的选取和观察项目的细化方面仍存在一定不足，还需后续研究。

2.2 超声检测

2.2.1 原理 超声是通过利用探头发出超声波照射透声物体以获得该物体内部结构断面曲线或图像的技术。 当声音穿过物体时，传感器捕捉回声并确认与物体的距离和物体的内部结构，从而形成图像。

2.2.2 护理应用 在PI 早期，炎性渗出、组织液积聚是损伤的临床表现；超声检查病变部位时，可观察到结构改变、低回声区域等，医务人员应用超声检查病变皮肤，可根据回声变化定性评价PI。 有研究将超声扫描检测技术与常规评估量表结果相比较，显示超声扫描图像可识别评估量表未能分辨的红斑损伤。 该研究认为超声检测技术可分辨肉眼不可见的皮肤潜在组织损伤信息， 可辅助临床评估状况的正确评估，更早发现隐匿皮肤损伤状态。 超声检测技术因其操作简单，具有动态、实时、可重复操作的优势，可以帮助医护人员动态、 客观地评估危重患者的皮肤情况，便于更早、更集中、更强化落实PI 的预防措施，提供及时、准确的护理方案，从而减轻患者的疼痛，降低PI 患病率，降低医疗护理成本，提高患者生命质量。然而超声检测技术在重症护理领域应用并不广泛，若可将超声技术充分应用于危重患者护理工作中，以其可视化，可定性、定量、客观评估的优势，帮助护理人员客观评估患者皮肤状态， 将有助于临床护理工作的开展。

2.3 红外热成像技术

2.3.1 原理 红外热成像技术通过对区域内温度的检测和监测，形成热像图，结合人体解剖、生理和病理特点，反映细胞、组织、器官和系统的热代谢功能变化，综合分析判断人体健康状况。 人体的核心温度是相对恒定的， 但体表温度会因为各种原因发生变化，尤其是某些疾病的发生导致局部组织或微血管状态发生变化，从而引起体表温度的变化。 PI 发生早期由于受压部位毛细血管闭塞，血流灌注及组织代谢异常导致局部皮温改变，热图像成像出现异常色阶。 因此，皮温高低可切实反映局部组织损伤情况。

2.3.2 护理应用 有学者采用FILR ONE PRO 手机外接探头红外热成像仪确定有PI 的患者， 并进行Spearman 秩相关分析，发现不同时间骶尾部皮肤相对温度与PI 发生呈负相关关系，相对温度降低，PI 发生风险增加（P＜0.001）。该研究表明肉眼识别PI 发生前48 h内骶尾部可出现皮肤相对温度下降，伴红外热图像出现黄色异常色阶的早期预警信号，能够先于皮肤形态结构变化，客观、准确识别PI 发生早期局部低温信号及热成像差异，早于肉眼判断。 无创成像是伤口评估的一个应用趋势，红外热成像技术无创简便、客观准确的优点使其在PI 早期预警及预防中具有重要的临床应用价值。

2.4 皮下湿度监测

2.4.1 原理 表皮下水分（subepithelial moisture，SEM）是一种生物物理标志物，是炎症过程增加局部血管通透性后血浆泄漏的产物，其与皮肤和组织的含水量有关。 随着细胞的凋亡、坏死和炎症过程，导致血管渗漏等其他改变，使受损组织的底层结构发生改变，引起皮肤和组织间水分含量的变化， 表皮下水分增加是PI 发展首要征象。 人体组织具有电容性和导电性，其上层为电容性，深层为导电性，皮肤的表面电容由皮肤对电力的阻抗（电阻/反对）决定，当皮下湿度变化时，组织的电特性（生物阻抗）会发生变化。 因此可以通过阻抗光谱法检测阻抗地电信号，形成光谱图，反映皮下湿度的变化，从而可以反映表皮和表皮下组织的水肿和含水量，从而来判断皮肤内部组织是否损伤。

2.4.2 护理应用 国外相关研究探讨表皮下湿度与早期PI 的关系，Kim 等研究由创面护士采用视觉皮肤评估（visual skin assessment，VSA）和使用扫描电镜每周监测29 名老人的视觉皮肤评估和表皮下水分值，数据收集周期为12 周， 研究结果显示SEM 值越高，皮肤损伤的风险就越高，SEM 值的肉眼PI 检测通常比VSA 更敏感， 是临床护士难以有效预防PI 的护理领域的有效措施。 Bates-Jensen 等研究SEM 和1期PI 的关系， 由造口护士分别通过视觉评估和电镜扫描法对患者进行52 周的追踪，结果表明电镜扫描SEM 值越高，预示出现1 期PI 的可能性越大，其PI 检出率高于视觉评估法。 临床护理中，当护士难以有效预防PI 时， 用扫描电镜检测PI 比用肉眼检测更灵敏。

2.5 TC-PO2 技术

目前有学者采用TC-PO技术检测PI 部位皮肤组织的氧合情况，分析与皮肤PI 发生之间的相关性，取得了良好的成效。

2.5.1 原理 TC-PO是通过无创的方法加热皮肤表面来估测氧分压。 经皮氧传感器测量通过使用经皮检测仪的CLARK 电极加热探头所在部位皮肤， 皮肤受热会产生三种效果， 其一改变了表层的脂质结构，使氧气扩散得更快；其二加热组织和血液，降低氧的溶解度，使氧-血红蛋白解离曲线向右移动；其三扩张局部毛细血管，使毛细血管动脉化。 TC-PO监测技术以其无创、操作方便、可连续监测的优势，在休克的诊断、治疗和预后判断方面的价值已得到公认，是临床检测微循环的重要手段之一。 同时，TC-PO还在诊断和评估重症肢体缺血，糖尿病足溃疡及休克复苏中得到广泛应用。

2.5.2 护理应用 有研究通过TC-PO技术快速地测量皮肤组织中的氧含量，提供直观的量化数据来反映伤口缺氧情况， 其结果显示经皮氧分压基线值与PI 皮肤愈合程度呈正相关。将TC-PO技术应用于ICU重症患者，通过监测局部血管皮肤微循环状态，反映皮肤组织血液灌注情况， 提供局部组织的血氧供应指标，直接反映皮肤缺氧情况，从而预测PI 发生的风险。 目前，将应用TC-PO技术预测ICU 重症患者PI 发生风险的研究较少，且基本为单因素分析，没有全面结合患者的原发疾病、营养状况、入ICU 前的卧床时间、生化免疫实验室指标来综合进行评价，严重影响了该技术预测PI 发生时的准度和精度，影响该技术在临床的使用价值。

3 小结

目前，常用风险评估量表评估患者PI 风险，但大多存在高主观性的特点，不能客观地反映患者皮肤的真实情况。越来越多的研究将各种各样的新技术应用于PI 风险评估量中，客观监测患者的皮肤情况，取得了一定的成效。 但将应用TC-PO技术预测ICU 重症患者PI 发生风险的研究较少，有待于进一步研究，以提高PI 早期评估的有效性和可靠性， 为临床预测和及时提供护理干预提供了科学的评价依据。