靳凤彬 李文治 郑延龙 王德兴

1.青岛市黄岛区中医医院急诊科，山东青岛 266500；2.天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300000；3.青岛市黄岛区中医医院康复科，山东青岛 266500

早在希波克拉底时代，脓毒症就为古希腊人所知，在当时的认知中，它是一种没有微生物联系而导致身体腐败的疾病，之后波斯医生Avicenna 首次将脓毒症描述为发热伴组织腐败，此后开启了脓毒症机制研究的新时期。凝血障碍是脓毒症病程进展中重要的一环，这一过程的发生除了病原体诱导的凝血激活外，包括损伤相关分子模式、中性粒细胞外诱捕网、胞外小泡和糖萼损伤等同样参与了脓毒症诱导凝血障碍的发病。

在祖国传统医学中，并没有与脓毒症相对应的病名，多归在“伤寒”及“温病”的范畴中进行相应的辨证论治。 在病因方面，我国2008年发布的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》中，一定程度上规范了脓毒症的辩证及治疗。 共识指出脓毒症的发病机制主要是由于正气不足，外邪入侵，抗邪无力从而导致热度内陷，毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各器官受邪而损伤。 在辨证论治方面，多采用“四证四法”，即脓毒症早期为毒热证（全身炎症反应综合征），继而传变，若热入营血，损坏血管内皮、破坏凝血平衡，则可出现血瘀证[如微循环障碍、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等]；若热邪伤正，则出现急性虚证（休克、多器官功能障碍）；而脓毒症全程均可能出现腑实证（胃肠道功能障碍）。其中热入营血，由毒热证转变为血瘀证被认为是病程最重要的转折点。相对应的四法主要是：清热解毒法、活血化瘀法、扶正固本法及通里攻下法。 中医的四证分类与西医脓毒症的病程分类基本吻合，其中脓毒症相关凝血功能障碍（sepsis-induced coagulopathy，SIC）多归在血瘀证这一阶段。 在临床治疗及体外试验的研究中，扶正化瘀法对于SIC 的干预有一定的效果，经过对既往文献的研究，笔者总结扶正化瘀法治疗SIC 的机制主要是分为以下几个方面。

1 维持内皮完整，减缓内皮损伤

在脓毒症发病过程中，炎症因子及氧化应激对内皮细胞的过度刺激导致内皮细胞过度凋亡，内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）补充不及时，从而导致血管内皮屏障的破坏。扶正化瘀法主要是通过减少EPCs 向血内的释放、 抗氧化应激及抗内皮细胞凋亡三个方面来维持内皮完整，减缓内皮损伤。

1.1 促进EPCs 向血内释放

EPCs 是血管内皮细胞的前体细胞，是具有增殖、迁移、 黏附和分化为血管内皮细胞潜能的干细胞，成人外周血EPCs 主要来源于骨髓，参与受损血管内皮的修复和再生。

贺爽等在对单味中药与EPCs 相关性的研究中发现：能够促进EPCs 增殖，改善其黏附、迁移、体外形成血管能力的中药复方中多含有活血化瘀药、 补虚药，能够促进EPCs 功能的有效成分亦为补气活血类中药的有效成分，如：黄芪的主要成分黄芪甲苷、黄芪多糖；丹参的主要成分丹参素、丹酚酸B、丹参酮ⅡA；丹参的主要成分川芎嗪等。 Hu 等研究发现：丹红注射液能促进EPCs 的动员，减轻内皮损伤，促进受损血管内皮的恢复。

在对中药复方的研究中发现：当归补血汤在脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）诱导的内皮损伤中有效，其机制主要是通过调控PI3K/Akt 信号通路从而调节EPCs 的数量和功能，动员并促进其迁移、归巢、粘附至受损血管内皮处， 增殖分化为成熟的内皮细胞，促进血管内皮的修复。 同时当归补血汤还能促进血管内皮生长因子及血管内皮生长因子受体1、 血管内皮生长因子受体2 的表达， 抑制血管内皮生长因子受体1 和血管内皮生长因子受体2 的表达，双向调节不同状态下血管内皮细胞的增殖作用，能够促进正常血管内皮细胞及缺氧血管内皮细胞的增殖。另外，张彤等研究发现补肾活血中药能使外周血中EPCs 数量明显增加，且高剂量组比低剂量组更明显。肖青在研究中发现：活血通络，益气养阴兼清热解毒法能够升高PI3K/p-AKT 的表达，促进EPCs 的增殖与迁移。

1.2 抗氧化应激，减少内皮细胞损伤

氧化反应是维持机体能量供应的重要一环，在正常条件下，线粒体是细胞活性物质的主要来源。 在脓毒症时，炎症的刺激导致血管内皮细胞氧自由基快速积聚并得不到有效的排泄，机体氧化-抗氧化失衡，损伤糖萼与内皮细胞，导致血管通透性增加，加剧脓毒症的进展；导致血管内皮的氧化应激损伤，妨碍内皮细胞功能，降低内皮细胞的抗凝血调节能力。

在中药单药及中药提取物的研究中，李钊飞在实验中发现灯盏花素对HO损伤的人脐静脉内皮细胞 （human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）具有明显的保护作用，且能够抑制损伤细胞的脂质过氧化，提高机体抗氧化酶的活性，促进一氧化氮（nitric oxide，NO）的合成从而抑制氧化应激损伤。 王铭铭在研究中发现西洋参茎叶总皂苷能够上调内皮细胞PI3K/Akt 通路，从而降低氧化应激反应，维护细胞功能。

在中药复方的研究中，李然等发现丹参联合生脉注射液能够通过白介素 （interleukin，IL）-23/IL-17轴降低辅助性T 细胞17 （T helper cell 17，Th 17）占比，调节Treg/Th17 平衡，从而发挥减轻脓毒症早期炎症反应的作用，进而减轻内皮损伤。 何建卓在研究中发现血必净能够通过干预NF-κB 通路， 增加一氧化氮合酶（NO synthetase，NOS）的表达，从而减轻血管内皮氧化应激损伤。 李臻发现益气养阴法能够通过上调过氧化酶的活性，下调丙二醛的浓度从而达到抗氧化应激的作用。 同样，马晖在研究中发现益气养阴活血法也能通过上调氧化应激相关酶从而抑制氧化应激反应，保护血管内皮。 在对当归补血的挖掘研究中，秦臻等发现当归补血汤含药血清可上调内皮型NOSmRNA 的表达，促进NO 的分泌，增强细胞抗氧化能力。

1.3 抗内皮凋亡

哺乳动物细胞凋亡的两种途径分别是通过活化的Caspase 家族蛋白导致细胞裂解以及B 淋巴细胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）家族蛋白调控的线粒体途径。 Bcl-2 位于线粒体外膜，其高表达可以保护线粒体膜的完整性， 避免线粒体内细胞色素C 等凋亡因子的释放，从而发挥抗细胞凋亡功能。脓毒症条件下，内皮细胞线粒体损伤，从而释放细胞色素C，这有助于凋亡小体的形成；凋亡小体与Caspase 的反应通过DNA 断裂和染色质凝聚启动细胞凋亡，进一步破坏血管内皮的完整性。

李伟在实验中发现丹参酮ⅡA 能够抑制人脐静脉内皮细胞的凋亡。 李钊飞发现灯盏花素对糖氧剥夺所致的大鼠脑微血管内皮细胞损伤具有明显的保护作用，并抑制细胞凋亡，提高细胞凝血与纤溶调节能力。 胡佳在中药复苏合剂对LPS 诱导的脓毒症大鼠急性呼吸窘迫综合征治疗效果的研究中发现，复苏合剂能够降低肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、Caspse酶的浓度， 从而达到抗内皮细胞凋亡的作用。

2 解除血液高凝状态

在脓毒症发生时， 大量的炎症因子释放入血，激活内源性及外源性两条凝血途径，使凝血系统处于高凝状态， 大量凝血物质消耗后机体进入低凝状态，最终出现继发的纤溶亢进。 在凝血功能紊乱初期，解除血液的高凝状态，减少凝血消耗，能够阻碍病情的进一步发展，减少DIC 的发生。

2.1 抗血小板聚集

脓毒症发生时，血管内皮的破坏，胶原组织暴露以及炎症因子的激活， 均可导致血小板的活化和聚集，从而加剧血液高凝状态和血栓的形成，同时对血小板进行消耗，为低凝状态的发生打下基础。

在中药抗血小板聚集的研究中，活血行气药物可抑制血小板的聚集，同时能通过不同的机制来保护血管内皮。 如张倩在体外实验中发现：川芎提取物中，洋川芎内酯A 和Z-篙本内酯能明显抑制凝血酶（thrombin，THR）诱导的洗涤血小板聚集，是强烈的血小板聚集抑制剂，且2 个活性成分是川芎提物中含量最高的成分。 同时从丹红混煎液中共找出了12 个靶向抗血小板成分，并通过体外试验证实了其中3 个化合物紫草酸、丹酚酸A 和丹酚酸B 对不种激动剂THR、ADP、U46619 诱导的血小板聚集的直接抑制作用。大黄兼具清热泻火，逐瘀通经之效，在现代研究中发现：大黄可抑制血小板聚集、黏附，清除氧自由基，减轻对血管内皮的损伤。 以敏等在桃仁改善不同类型血液循环障碍的研究中发现：桃仁能抑制血小板聚集、多种炎症细胞因子的释放，降低炎症引起的血管通透性，减少肺血管内皮的损伤。李丽君在研究中发现：当归可以松弛气管平滑肌，清除自由基，并能抑制血小板聚集和血栓素等炎症介质的释放，对抗微血栓形成，具有保护血管内皮的作用。

2.2 抗凝血作用

脓毒症时， 血管内皮细胞也合成的抗凝血酶-Ⅲ（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ） 是血浆中最重要的生理性抗凝物质，它通过与凝血酶等凝血因子形成共价化合物从而灭活凝血因子产生抗凝作用。 大量实验证明，活血化瘀药物可通过抑制凝血因子活性，增加抗凝血酶及纤溶酶原的含量，激活蛋白C 系统，而抑制内、外源性凝血途径，延长凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 和活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT），具有显著抗凝血作用。

李钊飞等在研究中发现灯盏花素能够提高细胞凝血与纤溶的调节能力。 阮灏等在研究中发现益气活血法能够增加抗凝血酶Ⅲ，激活蛋白C 系统，升高纤溶酶原的含量升高，从而增强抗凝系统及纤溶系统活性。 于海鹰等研究发现预防性给予益气活血中药复方制剂芪丹通脉片可显著提高血管内皮细胞损伤大鼠血浆AT-Ⅲ活性。

诸多研究表明通过合用扶正化瘀之生脉+血必净注射液，能明显改善SIC 患者凝血指标，降低患者死亡风险，改善患者预后。 张雷在研究中发现，扶正化瘀法能够通过提高纤维蛋白原、 血小板水平，降低PT、TT、APTT 水平来改善脓毒症患者的高凝状态，改善机体微循环及凝血功能。 周智恩等自拟扶正化瘀之清源生化汤能明显改善脓毒症患者PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体等凝血指标。 周慧君在SIC 患者的治疗中使用扶正化瘀之参芪化瘀汤明显降低了患者D-二聚体水平，改善了患者凝血功能紊乱。张冉等在研究中发现：消栓通络方（川芎、丹参、黄芪、泽泻等）可显著延长大鼠PT 和APTT，其可能通过抑制内外源凝血途径从而抑制血栓的形成。王晓晨等在研究中发现水蛭素及水蛭纤溶酶均可直接作用于纤维蛋白及凝血酶，从而发挥抗凝血作用。 由水蛭及地龙提取物制成的疏血通注射液可延长PT、APTT、TT，提高AT-Ⅲ活性，减低纤维蛋白原含量，提示其在一定程度上能够干预凝血，促进纤溶功能。

直至今日，无数的科学家为脓毒症发病机制及诊治的研究进行着不懈的努力。 然而，脓毒症在发病率及致死率方面并未有明显的下降，仍旧是人类生命健康重要威胁。 在脓毒症的发病过程中，难以控制的炎症反应、凝血功能障碍以及微循环衰竭被认定为三大特征性病理生理改变机制。 在脓SIC 的发病过程中，内皮损伤和凝血-纤溶系统功能障碍是疾病进展的重要步骤。

脓毒症时, 微生物及其致病成分通过病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMP），与免疫细胞上的模式识别受体结合，诱导单核细胞和巨噬细胞表面的组织因子表达。 同时，血浆中大量的炎症介质如TNF-α、IL-1β 和γ 干扰素等通过刺激内皮细胞上的组织因子表达增加从而触发了凝血级联反应， 通过组织因子+内皮-微粒途径实现促凝作用。组织因子与凝血因子ⅥA、ⅩA 因子、凝血酶和纤维蛋白一起被认为是脓毒症凝血的主要引发因子。 另外，炎症刺激导致内皮细胞启动线粒体诱导的细胞凋亡，进一步释放出组织因子和促进凝血因子。由于内皮细胞的损伤和凋亡， 导致内皮细胞释放的抗凝血酶、组织型纤溶酶原激活物及血栓调节蛋白（thrombomodulin TM）减少，故而导致蛋白C 系统、凝血纤溶系统功能障碍。另一方面，由于炎症的刺激，组织因子可以直接激活外源性凝血系统和中性粒细胞外诱捕网，激活血小板并诱导血小板的聚集，促进血栓的形成。 同时由于肝功能的受损，抗凝血酶的生成减少，故而进一步加重凝血功能的障碍。

凝血功能异常是脓毒症患者常见的并发症，严重时可并发DIC，凝血功能障碍可以作为脓毒症患者病程转归的重要拐点来看待。 但目前SIC 的治疗和管理尚无统一标准。 中医药提倡辩证论治，脓毒症相关凝血障碍处于正气不足以驱邪外出，热毒入血之机，常用的中药注射液有血必净、参附、参麦、痰热清注射液等。 在诸多临床试验中可以发现，益气扶正中药及活血化瘀中药在维护血管内皮完整性及解除血液高凝状态中效果肯定。从以上对中药及中药提取物作用机制的总结来看，其作用靶点具有多样性，为临床治疗SIC 带来了新的希望。但目前多为小规模临床试验，想要进一步扩大临床用药，开发相对成熟的用药药对或中成药制剂，还需要更大规模的临床及药物提取实验。