肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要表现的临床和病理生理综合征，引起PTE 的血栓大多来自下肢的深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE和DVT 合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），二者具有相同危险因素，50%～90%的PTE 患者合并有DVT，50%的DVT 患者会发生有症状或无症状PTE，近年来随着人们诊断意识的提高及诊断技术的普及，诊出率迅速增加，但致死率及致残率都很高，急性肺栓塞发病率不断增加

，但漏诊、误诊仍时有发生，不规范治疗仍不同程度存在，为提高肺栓塞的诊断意识，本研究回顾性分析临沂市人民医院东区呼吸内科47 肺栓塞患者的危险因素、临床特征、实验室检查，旨在为PTE 危险分层及准确诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年8月至2020年1月在临沂市人民医院东医疗区呼吸内科确诊为PTE 的47 例住院患者作为研究对象。参照中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》

中的急性肺栓塞患者早期死亡风险分级（表1），将其分为低危组（n=6）、中低危组（n=25）、中高危组（n=14）、高危组（n=2）。低危组中，男4 例，女2 例；年龄56～77 岁，平均（66.83±8.52）岁。 中低危组中，男15 例，女10 例；年龄36～86 岁，平均（64.12±12.46）岁。 中高危组中，男9 例，女5 例；年龄35～82 岁，平均（65.42±13.3）岁。 高危组中，女2 例，年龄64～70岁，平均67岁。 纳入标准：①参照中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，所有病例均经过CT 肺动脉血管造影（computer tomographic pulmonary aniography，CTPA）：肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损确诊； ②患者意识清晰，能够配合相关治疗；③临床资料保存完整。排除标准：①存在精神障碍无法配合治疗者；②合并严重的免疫系统、造血系统疾病者；③依从性差者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集所有患者性别、年龄、临床症状、基础疾病或潜在危险因素等临床资料，并根据各项指标检测结果，按照有无休克或低血压，超声心动图提示有无右心功能不全，心脏肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT），心力衰竭标志物有无升高，分为低危、中低危、中高危、高危组。 后对不同组别患者治疗前后有统计学差异的指标进行独立样本t 检验分析。

1.3 观察指标及评价标准

所有病例均经过彩色超声心动图测量肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，SPAP），不吸氧情况下用血气分析仪检测动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PO

）及二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO

），cTnT（正常值0～0.014 ng/ml），N 端-B 型脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）正常值（0～125 pg/ml），免 疫比浊法测D-二聚体（正常值0～0.5 μg/ml）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床症状分析

PTE 常见临床症状：呼吸困难43 例，占91.49%；咳嗽15 例，占31.91%；胸痛12 例，占25.53%；晕厥6例，占12.8%。呼吸困难是最主要的临床症状。低危组大多无明显症状，中危组以活动后呼吸困难、咳嗽症状多见，高危组以呼吸困难、头晕、心悸症状多见（表2）。

PTE 是临床常见的危重病症，具有高病死率的特点，未经治疗的肺栓塞患者的病死率可达20%～30%，及时有效地救治可明显降低病死率

。 引起肺栓塞的血栓主要来源于DVT 形成

。 47 例患者中有42 例同时合并有DVT，占89.3%。 高度疑诊PTE 的患者，若病情危重不允许做进一步确诊检查，床旁下肢加压超声若发现DVT 可按PTE 处理。本组患者男性28例，女性19 例，提示男性的发病率可能高于女性。患者平均年龄65 岁，60 岁以上者23 例，占48.9%，有关研究表明年龄是肺栓塞独立的危险因素，其发生率随年龄成指数增加，其风险大约每10年增加1 倍

。 通过本研究对PTE 患者的年龄分布的分析可以看出PTE 患者的发病集中于高年龄段，提示随着年龄的增加发生PTE 的风险也增大。

2.2 患者的基础疾病情况或潜在危险因素分析

下肢DVT42 例，占89.30%；高血压11 例，占23.40%；冠心病9 例，占19.15%；手术10 例，占21.28%；长期卧床5 例，占10.60%。部分患者合并表中多种基础疾病（表3）。

2.3 患者的心电图分析

超声显示SPAP 增高者占68.09%，低氧血症者占74.47%，所有患者D-二聚体检测结果均为阳性（表6）。

2.4 患者的CTPA 分析

47 例患者均有充盈缺损，病变部位分布情况（表5），双肺动脉末端及分支22 例，占46.81%；双肺动脉主干及分支9 例， 占19.15%。 下肺动脉多于上肺动脉，右下肺多于左下肺（表5）。

心电图在肺栓塞诊断方面无特异性，可有多种表现形式，窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心律失常，心率多为100～125 次/min，急性肺栓塞使心排血量生理需要增加，反射性导致心率加快。 T 波倒置是亦为常见的心电图改变之一，持续时间也比其他心电图改变略长，可持续至3～6 周，最常出现于V

～V

导联，V

～V

导联也可累及，胸前导联T 波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病鉴别

。SⅠQⅢTⅢ导联波形特点，被认为是肺栓塞常见而重要的心律失常，反映了急性右心室扩张，此外还有其他形式，具体机制尚不清楚，一般认为心电图改变并非确诊性图形，除肺栓塞外亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。本研究显示窦性心动过速占首位。

PD-L1是免疫应答的重要调节因子，PD-L1广泛存在于淋巴细胞、非淋巴细胞、实质器官细胞以及心脏内皮细胞，在心肌细胞中，PD-L1上调受干扰素(interferon,IFN)和脂多糖影响[11]。Grabie等[12]运用小鼠模型研究PD-L1在心肌损伤中介导的心肌保护作用，采用PD-L1/L2(-/-)小鼠和封闭抗体研究PD-L1信号转导对小鼠细胞毒性T淋巴细胞介导心肌炎的影响，PD-L1/2(-/-)基因和使用PD-L1抑制剂可使一过性心肌炎转变为严重器质性心脏病。用野生型小鼠骨髓重建的PD-L1/2(-/-)小鼠仍对心脏疾病有易感性，说明PD-L1对心肌细胞具有保护作用。

2.5 入院时患者SPAP 及生化指标结果分析

其中6 例正常，最常见的表现是窦性心动过速，16 例，占34.04%；T 波倒置8 例，占17.02%；SⅠQⅢTⅢ7 例，占14.89%。部分患者同时合并有SⅠQⅢTⅢ、T 波倒置、ST 段压低等， 窦性心动过速是最常见的心电图表现（表4）。

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2.6 不同病情组患者的SPAP、各生化指标分析及比较结果

由于低危组及高危组例数较少，不适于做差别检验，因此本研究仅对中低危组与中高危组内SPAP 及各生化指标进行独立样本t 检验分析，结果表明中低危组与中高危组的SPAP、NT-proBNP、PCO

比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表7～8）。

三是立足现实，促进整合的务实开展。除了发挥政府“自上而下”的机制、制度的保障外，还要充分发挥成校和文化礼堂的主体作用，发挥 “自下而上”的力量，通过这种来自内部的、自发的努力，激发成校和文化礼堂的积极性和热情，形成一个完善的体系，不仅有助于整合的持久性和生命力，还有助于构建学习型社会。从成人学校和文化礼堂自身的角度，不怨不靠不等，积极有为，有一腔兴盛文化、振兴乡村的热血，齐心协力，相向而行。立足现有文化礼堂的设施设备和乡村成校的条件，根据需要与可能，创造性地开展活动。

3 讨论

行动主张：建议教务处、各学院制定总的目标与方针，但把更多的权利下放到系以及教研室，制定相对专业质量管理的细则措施，更希望学院在教研室人员组织结构上进行改革以满足质量目标实现的管理过程，使得以特定专业的队伍完成特定专业的任务，做优质、精品工程，控制疲于应付的粗糙工程。

心脏彩超不仅能发现右心房、右心室及肺动脉主干内的血栓， 有时也能发现左右肺动脉近心端血栓，在四心腔层面测量右室舒张末期及左室舒张末期横径

，其比值大于0.9 或1.0 作为右心功能不全的证据之一，可为危险分层提供重要依据，同时测量SPAP以判断右心负荷，本研究显示中高危患者SPAP 明显高于中低危患者，提示右心负荷增加。 下肢加压超声能发现血栓及血管内径变化， 是诊断下肢DVT 及判断疗效的重要工具，具有无创、方便等特点。本研究显示89.3%患者合并下肢DVT。

市级医院根除Hp处方的合格处方数为6353份，不合格处方数12558份，合格率为33.59%；县级医院合格处方数为1187份，不合格处方数3506份，合格率为25.29%，市、县级医院两者差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图2。

肺栓塞临床表现无特异性，涉及呼吸、循环、消化和神经等多个系统，本研究结果显示，患者呼吸困难43 例，咳嗽15 例，胸痛12 例，咯血3 例，晕厥6 例，发热5 例，未见典型的肺梗死三联征。通过对PTE 患者的临床症状分析，发现肺栓塞的临床症状多样，当遇到不明原因的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、心悸及晕厥等，应提高警惕。此外，本研究中大部分患者都合并有基础疾病或获得性危险因素，如DVT 形成、慢性心肺疾病、脑梗死、创伤及手术（特别是下肢）、长期卧床、妊娠及分娩、肿瘤、高龄、肥胖等。 其中，恶性肿瘤是VTE 的重要风险因素，有些患者先发现肿瘤后出现VTE，尤其化疗后，有些患者先出现VTE 后进一步查因诊为恶性肿瘤，不同类型的肿瘤VTE 风险不同，胰腺、颅脑、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE 风险

，恶性肿瘤活动期VTE 风险增加

，因此VTE 也被认为是肿瘤的一个标志。本研究中肿瘤虽仅有2 例，占4.26%，但在诊治过程中应保持高度重视。

CTPA 是近年发展起来的影像学新技术，目前已广泛用于临床，典型表现是充盈缺损，是PTE 的主要确诊手段之一，目前已成为临床首选，具有可靠安全、简便无创特点，除碘过敏者、孕妇、肾功能不全者外，几乎没有其他并发症，但段以下肺动脉敏感性低，必要时可选择V/Q 显像

。本研究中所有患者均经此检查确诊，双肺动脉末端及分支占46.8%，是最常见的发病部位。

血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物

，其含量增高提示体内的高凝状态及微血栓形成和继发性纤溶亢进，是血栓状态的一个敏感指标

，敏感性可达到92%～100%，但特异性低，需要排除其他疾病。 此外，有研究发现，发生肺栓塞时，高水平的D-二聚体患者低氧血症的可能性更高，肺动脉压力、肌钙蛋白水平相应升高，右室增大更明显

。 本研究中47例患者D-二聚体测定结果全部高于正常，占100%，有研究表明入院时D-二聚体值越高， 愈后越差，可见D-二聚体在患者预后评价中也有一定参考价值。

脑钠肽是临床常用的心功能指标，可有效对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用，阻断交感神经的兴奋传递，发挥改善及延缓心肌重构的作用

，NT-proBNP 是一种前提物质，可用于临床评估脑钠肽水平

。 肺栓塞患者由于心肌受到牵拉而引起右心室压力负荷增大，导致NT-proBNP 释放，因此这一指标可以反映肺栓塞患者血流动力学和右心室功能损伤的严重程度

，在评估患者右室功能、溶栓、抗凝效果，不良事件的发生、全因死亡率方面亦有重要作用。本研究显示危险分层越高其平均数值越高，中高危患者明显高于中低危患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

除了运动学参数外，两次测试的动力学参数具有良好的重测信度ICC (0.78～0.89)，Nagano等[5]发现，确定下肢各个关节中心的光标点的位置准确与否将对下肢运动学参数产生巨大的影响，他们通过软件对确定膝关节中心的骨性标志点模拟后发现，在贴点过程中光标在原有的位置向前挪动1cm，膝关节在冠状面上的动力学参数可增加14.7%。而本研究发现两次测试动力学参数除了具有较好的重复性外，膝关节冠状面力矩差异也仅为2.7%，这一结果表明研究人员已充分掌握CAST模型光标贴点位置，且在两次测试间能保持较好的一致性。

cTnT 是肌钙蛋白的亚单位， 与肌动蛋白细丝相邻，cTnT 以游离态存在，进入体循环后不发生变化

。由于cTnT 仅存在于心肌细胞中， 并不在骨骼肌细胞中表达， 因此cTnT 对于检测心肌损伤具有高度特异性，cTnT 已经成为公认的检测心肌损伤的良好标记物，血清cTnT 水平对于病情评估有重要意义。本研究显示患者危险分层越高，病情越重，其数值越高，cTnT阳性肺栓塞患者右心室扩张的发病率更高，右心室收缩压更高，更易于发生心源性休克。

肺栓塞发生后，由于血管腔被堵塞，产生一过性血流减少甚至中断， 因此常发生一系列病理生理变化，出现不同程度的低氧血症和低碳酸血症，导致肺泡动脉PO

差增加， 而产生低氧血症的原因可能是PTE 附近区域的水肿和肺不张可影响弥散功能，通气/血流比例失调，小动脉及支气管反射性痉挛，增加气道阻力，引起肺通气不良，均降低PO

，如伴肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷和肺泡液体潴留，肺通气和弥散功能进一步下降，加重低氧血症。 当PTE 发生后肺血流减少的同时肺内无效腔增加，即出现无效换气，肺泡壁上毛细血管J 受体受到细胞间液量的增加（反射性引起肺水肿），以及组胺和5-羟色胺等体液因素的刺激，兴奋肺内迷走神经，传导到延髓呼吸中枢，以致呼吸浅快，进一步增加无效腔通气量，引起不同程度的低碳酸血症。 当肺血管床堵塞15%～20%时即可出现PO

下降。 本研究显示， 患者危险分层越高，PO

和PCO

越低，其中后者在中高危患者与中低危患者中差异有显著性， 因此血气分析在PTE 的诊断和治疗效果判定上有一定价值。

综上所述，老年人是肺栓塞高危人群，存在多种危险因素， 肺栓塞临床表现呈现多样性和非特异性，其中呼吸困难最为常见。 在诊断过程中，临床医师应仔细询问病史，熟练掌握各项辅助检查的意义，可将CTPA 及D-二聚体检测作为首选确诊检查，并辅以血气分析、心电彩超、cTnT 检测等其他检查方式以助于危险分层， 从而提高肺栓塞的诊断意识和诊断水平，给予患者及时合理的治疗，以减低死亡率。

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