子宫动脉下行支结扎对宫缩乏力性产后出血的治疗效果及安全性

2022-09-17符叶

中国当代医药 2022年24期

据统计，产后出血发生率为2%～3%，作为产科常见并发症之一，若未及时控制可威胁产妇生命

。正常情况下产妇在胎盘娩出后子宫便开始收缩，供应胎儿的血管受到压迫继而止血，若胎儿娩出后子宫收缩乏力，可导致血液从开放性血窦中流出，不仅造成脏器循环血量不足，亦会降低血液携氧能力，若出血量较大可导致全身多脏器、器官功能衰竭，威胁产妇生命。调查显示，宫缩乏力性产后出血占产后出血原因的70%～90%，及时进行诊断及治疗可有效控制病情，亦可降低整体死亡率

，药物为目前控制产后出血的主要方案，其中米索前列醇属于前列腺素E

类药物，在进入机体后可增强子宫收缩节律，继而促进产妇血窦闭合，但单一使用止血效果不佳，子宫动脉下行支结扎术作为机械性止血方案，可提高止血成功率，为准确评估其应用价值，本文遴选80 例宫缩乏力性产后出血患者展开对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年8月海南西部中心医院妇产科收治的80 例宫缩乏力性产后出血患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组（40 例）与对照组（40 例），观察组年龄23～38 岁，平均（29.82±3.42）岁；初产妇31 例，经产妇9 例，孕龄37～40 周，平均（38.06±1.05）周，体重65～80 kg，平均（70.15±1.42）kg，产次1～3 次，平均（1.81±0.21）次；对照组年龄22～40 岁，平均（29.71±3.25）岁；初产妇30 例，经产妇10 例；孕龄36～40 周，平均（38.11±1.14）周；体重64～81 kg，平均（70.25±1.35）kg；产次1～3 次，平均（1.91±0.22）次。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经海南西部中心医院医学伦理委员会批准同意（批准文号20201164），患者及家属知情，并签署知情同意书。纳入标准：①胎盘娩出后子宫收缩乏力性出血者

；②胎盘早期剥离致子宫卒中严重者；③年龄≥20 岁者；④分娩后严重的阴道产后无法有效控制者； ⑤精神、心理状态理想且依从性较高者；⑥临床资料完整者；⑦单胎妊娠者；⑧参考《中华妇产科学》

中相关标准诊断，胎儿娩出后24 h 内阴道出血超过500 ml；出血多为间歇性且血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；宫底较高，子宫软，甚至子宫轮廓不清；胎盘完整。排除标准：①凝血功能障碍者；②严重精神及心理疾病者；③合并认知功能障碍者；④严重贫血者

；⑤合并恶性心律失常者；⑥临床资料丢失者；⑦药物及手术禁忌证者。

1.2 方法

两组患者在分娩完成后均静脉滴注10 U 缩宫素（国药准字H34020474，马鞍山丰原制药有限公司，1 ml∶10 U，生产批号：200929-3），而后采取以下方案干预。

对于目前国内的建筑性工程项目，一般在施工性阶段的造价问题会出现25%几率的影响，而在工程项目的设计阶段则会出现高达70%的造价影响。特别是在目前造价的管理体系下，施工的设计阶段活动不能得到很好有效的监管与重视，而且施工单位也没有采取促进优化的有效措施。同时，一部分工程项目也没有按照标准要求去应用项目的招投标体制形式，这也就会导致预先提前设计的方案无法实现最优化的选择，这也就大大的增加了项目施工的预期成本。

对照组采用米索前列醇（湖北葛店人褔药业有限责任公司，国药准字H20073696，0.2 mg，生产批号：42210502）治疗，指导患者口服0.4 mg/次，并自耻骨上方托起子宫，确保子宫位置高于盆腔，而后对子宫进行适当按摩。

观察组的产后2、24 h 出血量及6-keto-PGF

均低于对照组，修正血红蛋白值、PGE

、PGF

均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

风电机组的应用工况相对一般的工业传动机械有其特殊性，风电机组在运行过程中，受风速波动的影响很大，其运行过程中比一般工业传动机械更容易出现扭矩过载的情况，且过载幅度更高。在选取联轴器打滑扭矩时，如果按照一般工业传动机械的经验选取，打滑扭矩设定值可能会过低，机组在运行过程中会出现联轴器频繁打滑的情况。

1.3 观察指标及评价标准

①治疗后30 min 根据患者出血量（专用卫生巾收集血液）评价总有效率，显效患者阴道出血量在0～100 ml；有效患者阴道出血量101～200 ml；无效患者阴道出血量在200 ml 以上

。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

观察组治疗后均未出现不良反应，对照组的不良事件共发生5 例（12.50%）（2 例恶心、1 例呕吐、2 例腹泻），组间比较，差异有统计学差异（χ

=5.333，P=0.021）。

1.4 统计学方法

②记录两组恶心、呕吐、腹泻等不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组总有效率的比较

中国钾盐资源的匮乏，不仅使中国在国际市场中受到挤压，同时也是中国粮食安全的掣肘之痛。不管从资源禀赋、利用价值还是开发环境，钾肥对于中国来说都是稀缺资源。解决两者之间的矛盾，是“盐湖人”对于资源发自内心的有一种敬畏之心，也必然使资源开发以合理、适度、资源最大化为前提。

2.2 两组不良反应总发生率的比较

③临床指标包括产后2、24 h 出血量及6-酮-前列腺素F

（6-keto-prostaglandin F

，6-keto-PG

）、修正血红蛋白值、前列腺素E

prostaglandin E

，PGE

）、前列腺素F

（prostaglandin F

，PGF

）等，产后24 h 采集患者外周静脉血3 ml，血清分离后采用化学发光免疫分析法（采用上海炬雅生物科技有限公司生产的化学发光免疫分析法试剂盒测定）测定血清指标6-keto-PGF

、PGE

、PGF

；采用免疫荧光法（深圳市迈科龙生物技术有限公司）及其配套试剂测定修正血红蛋白值，在胎儿娩出羊水流尽后，自产妇臀下放置无菌聚血盆，接产完成后使用专用卫生巾收集血液评价出血量

。

观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 两组临床指标的比较

全球非常规油气以2025年为分界点，将经历快速增长、稳健发展两个阶段。2025年前，全球非常规油气产量快速增长，2025年后进入平稳发展阶段。2035年，美洲地区非常规油气资源仍以页岩气、致密油和油砂为主，3种类型资源合计占比为77%。

观察组在对照组基础上采用子宫动脉下行支结扎术治疗，常规消毒阴道、宫颈后，对子宫进行适量按摩，达到促排血的目的；而后借助宫颈钳进行牵拉，并自穹隆4～5 点位置进针，2 点位置出针，并对左穹隆进行结扎，采用同样的方法对右穹隆进行结扎（11～12点进针，7～8 点位置出针），而后在阴窥镜直视下对宫颈前后唇进行钳夹，经纱布包裹后纵向固定，术后常规留置导尿管，2 h 后确认无活动性出血可取出无齿卵圆钳。

3 讨论

产后出血多见于产后2 h 内，因子宫血流相对丰富、盘剥离面积较大，导致分娩后血窦开放，不仅可增加出血量，亦可影响预后效果

。宫缩乏力性作为诱发产后出血原因之一，具有起病急、病情进展快等特点，及时展开有效止血治疗为改善预后效果的关键措施，既往多通过子宫按摩、注射缩宫素对出血进行控制，但子宫按摩起效相对缓慢，不适宜应用在大出血患者治疗中，缩宫素虽具有起效快特点，但易受个体药物敏感性影响，且静脉滴注后20 min 药效逐渐下降，在机体内维持时间较短，无法有效控制患者病情，此外当机体内缩宫素受体饱和后无法通过增加药物剂量提高子宫收缩能力，鉴于此需寻求更合理、有效干预方案

。

女性在经历漫长的孕期折磨后，到分娩期依旧存在较多变化，任何一个环节出现问题均可影响分娩顺利性，即使在分娩后48 h 内产妇依旧出现危险期，究其原因是分娩后48 h 内极易发生宫缩乏力性出血，主要是在分娩完成在娩出胎盘组织后，胎盘及子宫的玻璃面均可遗留较多血窦组织，此时一旦出现宫缩乏力情况，便可导致存在的血窦转变为开放性血窦，致使身体血液顺着开放性血窦大量流出体外，从而发生产后大出血，一旦控制不当可增加死亡率。在医院分娩结束后，医师为预防产后出血多会为产妇注射缩宫素，达到增强子宫收缩力度的目的，但并非所用人群在注射缩宫素后子宫均可达到理想收缩状态，部分人群或对药物免疫或受自身因素影响，在注射缩宫素后子宫无法达到理想收缩状态，导致子宫恢复效果不理想，从而增加产后出血发生率，此时需寻求更科学、合理的方案对产后出血进行治疗。除注射缩宫素外，按摩子宫、填塞宫腔等方法均可达到局部止血的目的，但应用过程中受医师专业能力等多种因素影响，且子宫按摩过程中极易增加按摩发生率，而填塞宫腔过程中需警惕填塞不紧，导致宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象，近年随着医疗技术发展，多种药物、手术方案被应用在产后出血治疗中，其中米索前列醇具有软化宫颈的目的，不仅可提高宫内压力及子宫张力，亦可增强子宫收缩频率，因此被广泛应用在妇科疾病治疗中；其次，该药物通过口服给药便可发挥药效，用药后2 min 米索前列醇便可进入血液循环，15 min 后到达血药浓度峰值，但该方案单一应用止血效果欠佳

。结果显示，观察组总有效率高于对照组，不良反应总发生率及产后2、24 h 出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此证实子宫动脉下行支结扎可在提高止血效果的同时降低整体出血量，且不会因为选择手术治疗出现安全性下降等问题，分析原因是子宫动脉下行支结扎术通过对子宫下段与阴道上1/3 区域供血的子宫动脉分支进行结扎便可达到止血的目的，具有操作简单、安全等特点，在手术操作过程中通过钳夹宫颈可达到机械性止血的目的，不仅可降低活动频率，亦可使子宫反射性收缩，达到止血的目的，在术中通过刺激骨盆神经可增强子宫收缩频率，将其与米索前列醇联合可发挥协同作用优势，既可增强止血效果，亦可降低产后出血量

。

式中：c(H2Y2-)为EDTA标准溶液物质的量浓度，mol/L；ρ(Pb)为铅标准溶液的质量浓度，mg/mL；V(Pb)为吸取铅标准溶液的体积，mL；M(Pb)为铅的摩尔质量，g/mol，数值为207.2；V(H2Y2-)为消耗EDTA标准溶液的体积，mL。

研究发现，6-keto-PGF

与机体血小板聚集能力密切相关，而PGE

、PGF

的生物学作用为促进子宫收缩，通过压迫血管达到止血的目的

。本研究结果显示观察组6-keto-PGF

低于对照组，PGE

、PGF

高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此证实选择子宫动脉下行支结扎术治疗可行性较高，可避免出血量较大影响患者恢复及预后效果；其次子宫动脉下行支结扎术实施中可清晰显示解剖结构，且可在钳夹同时对子宫进行按摩，通过排空宫腔内积血，避免子宫收缩开始后宫腔内积血，临床认为最佳钳夹时间为4～6 h，若钳夹时间过短可影响止血效果，反之可损伤宫颈及膀胱组织，因此操作中需合理控制钳夹时间，在确保手术安全性的同时，对宫颈进行有效刺激，通过增强子宫收缩频率，提高止血效果，促进产妇机体各功能恢复

。

综上所述，子宫动脉下行支结扎对改善宫缩乏力性产后出血患者病情有积极作用，亦可提高血红蛋白值，确保治疗安全性及有效性，值得借鉴及参考。

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