胆总管结石作为当前临床较为常见的一种胆道疾病。 郑亚民等

统计提示，我国有10%～18%的胆囊手术史患者存在胆总管结石。腹腔镜胆总管切开取石术是当前临床治疗胆总管结石患者的标准手术方案

。但针对有腹部手术史患者，腹腔镜胆总管切开取石术的治疗效果与安全效益在临床一直存在争议。韩洪超等

研究证实，面对腹部手术史结石患者，腹腔镜胆总管切开取石术依然具有良好的有效性与安全性。但老年腹部手术史患者能否耐受腹腔镜胆总管切开取石术，依然缺乏临床研究与统一结论。 因此本研究选取江苏大学附属金坛医院收治的100 例老年腹部手术史胆总管并胆囊结石患者作为研究对象，探讨双镜（腹腔镜+胆道镜）联合胆总管切开取石术在老年腹部手术史胆总管并胆囊结石患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月江苏大学附属金坛医院收治的100 例老年腹部手术史胆总管并胆囊结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组（50 例）与对照组（50 例）。试验组中，男22 例，女28 例；年龄60～85 岁，平均（73.15±5.52）岁；合并糖尿病者12 例，合并高血压者14 例，合并冠心病者15例。对照组中，男24 例，女26 例；年龄60～85 岁，平均（72.81±5.56）岁；合并糖尿病者14 例，合并高血压者15 例，合并冠心病者15 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 本研究经江苏大学附属金坛医院伦理委员会批准（审核批号：2016011），患者及其家属签订同意证明。

纳入标准：①患者此前均有腹部手术史，例如脾切除术、妇科腹部手术等；②患者实验室检查结果提示总胆红素、谷氨酰转肽酶升高，结合影像学检查结果确诊胆总管合并胆囊结石；③患者肝功能分级（Child-Pugh）

均为A 级或B 级。

排除标准：①合并有胆道狭窄、胆囊坏疽、胆道息肉等其他胆道疾病患者；②合并有心脏、肝脏、肾脏等严重器官功能障碍患者；③合并有麻醉、手术禁忌证患者及基础性疾病严重程度不符合手术要求患者。

为有效提升房建监理质量，应当提升从业人员的职业水平、专业素养，保证监理人员始终具有高度的责任心、对整个工程的质量进行监管，对居住者的生命财产健康负责。因此，在进行房屋建设监理时，需要事先对监理计划进行制定、预先选择有效的监理措施，对相关不安全因素进行预防，降低质量问题发生几率。除此之外，监理从业人员，需要具备过硬的专业素养，可认真细致的检查工程实际情况，工作严谨、态度认真，脚踏实地、注意细节。严格按照相关规定进行细节检查，透过现象看本质，提升质量监理的有效性。

1.2 治疗方法

两组患者的手术持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

观察和比较两组患者术中、 术后的相关指标。①术中指标：包括手术持续时间、术中出血量；②术后指标：统计两组患者的术后住院时间、整体住院时间、术后进食时间、术后并发症总发生率、住院费用。并发症包括胆瘘、高热、腹部疼痛、肺部感染、结石残留。

1∶1万土壤化学测量圈定出六处综合异常区编号为AP1～AP6，其中AP1和AP3综合化探异常明显优于其它异常，成矿潜力较大，在本文加以重点介绍。现将两个化探综合异常区的主要特征概述如下：

1.3 观察指标及评价标准

试验组患者采用双镜（腹腔镜+胆道镜）联合胆总管切开取石术治疗。 患者持仰卧位，气管插管后全身麻醉。 于患者脐下缘作切口，穿刺孔后建立气腹（12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。此间若患者过往手术切口靠近脐部， 或术前评估腹腔粘连症状较为严重者，可于直视状态下穿刺放置鞘管。 置入腹腔镜后通过腹腔镜观察患者腹腔粘连的实际情况，依据腹腔粘连程度，于腹腔内无粘连区域放置穿刺鞘管（第一个），分离腹腔粘连；若患者过往手术切口为直切口，则患者腹腔粘连存在蔓延至脐部及脐部以下位置的可能。此时可选择患者左上腹位置无粘连区域作穿刺切口，以此为主操作孔。 若患者上腹部均有粘连，则选择患者左中腹、下腹部区域放置穿刺鞘管，待患者右上腹粘连松解后，依次完成剩余操作孔的穿刺（第二个、第三个）。而后沿患者肝脏脏面分离组织，充分显露胆总管，使用细针抽出胆汁以确认胆总管位置，使用细线将胆总管悬吊，使用电钩纵行切开胆总管前壁。 使用生理盐水加压冲洗胆总管内结石， 通过间接挤压、胆道镜网篮、 等离子冲击波等方法取出胆总管内结石。使用胆道镜探查上至肝内胆管、 下至十二指肠乳头，期间发现结石则使用网篮彻底清除。若患者胆总管下端有嵌顿结石， 则使用胆道镜活检钳将结石击碎，使用网篮将其清除干净。 确认患者胆总管内无结石，胆管远端、近端均畅通无阻后，依据患者胆总管直径置入T 管，完成胆总管T 管引流术。 使用可吸收线完成胆总管缝合，确认T 管固定后加压注水，防止缝合处渗漏。 腹腔镜Winslow 孔予以常规负压引流，清点手术器械无遗留后关闭切口。

1.4 统计学方法

两组患者的胆瘘、高热、腹部疼痛、肺部感染、结石残留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；且两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2 结果

2.1 两组患者手术持续时间、术中出血量的比较

对照组患者采用开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗。患者持平卧位，气管插管后全身麻醉。于患者右肋缘下作斜切口，逐层进入腹腔后观察患者腹腔病变、腹腔粘连的实际情况。 有腹腔粘连者即分离腹腔粘连，充分暴露患者胆囊三角及胆总管。 顺逆结合切除胆囊，于胆总管前方纵行切开肝十二指肠韧带后使用牵引线显露胆总管，细针穿刺抽出胆汁以确认胆总管。纵行切开扩大胆总管切口（1.5～2.0 cm），使用胆道镜探查并使用胆道镜网篮彻底取净胆总管、肝内胆管内结石，确认无残留、胆管远端及近端均畅通无阻后，置入T 管，使用可吸收线缝合胆总管，加压注水防止缝合渗漏，胆囊止血冲洗，常规引流固定。

2.2 两组患者术后住院时间、整体住院时间、术后进食时间、住院费用的比较

陈世发等

调查结果显示，我国60～79 岁人群中胆总管结石的发病率在25%左右，年龄≥80岁人群中胆总管结石的发病率在41%左右。可见胆总管结石的发病率随人群年龄增长而不断升高。 同时陈海敏等

调查提示， 我国胆囊结石患者的发病率在10%左右，10%～15%的胆囊结石患者伴有胆总管结石。 此外徐垚等

研究表明，腹腔镜胆总管探查取石术在胆总管合并胆囊结石患者的治疗中具有创伤较小、 疼痛较少、恢复较快等诸多优点。但当前临床对腹腔镜胆总管取石术在腹部手术史患者中的应用仍然缺乏统一结论。 上腹部手术史也一度被视为腹腔镜胆道手术的禁忌证之一。究其原因，主要在于腹部手术史患者多伴有术后腹腔粘连症状， 对后续腹腔镜手术的开展势必造成不利影响

。 朱继生

调查提示，上腹部手术史患者再次腹腔镜手术治疗时腹腔粘连发生率在90%左右， 开腹手术治疗时腹腔粘连发生率在95%左右。

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较

3 讨论

试验组的术后住院时间、整体住院时间、术后进食时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

蔡元培(1868—1940)中年关注民族学，暮年倾心民族学，是开创中国近代民族学学科的一代宗师。蔡元培研究民族学的学术轨迹中，但采尔的地位举足轻重。但采尔(Teodos Wilherm Danzel，1886—1954)，德国莱比锡大学博士，汉堡大学教授，民族学学者，著有《文字的起源》《文化与初民宗教》等。蔡元培与但采尔因民族学研究而结下的深厚交谊，为中德文化交流留下了一份珍贵记忆。

赖信华表示：“我们明确知道我们自己的技术特点，所以我们暂时不打算进入乘用车市场。以后，银隆会在储能方向继续发展。”

外科手术的微创观念更新使得腹腔镜胆道手术的适应证亦随之扩大，既往腹部手术史已经成为一种相对性手术禁忌证，腹腔镜胆道手术

在腹部手术史胆道手术患者中的应用存在新的可能。 李振华等

研究提示，腹部手术史患者术后腹腔粘连、肝门解剖结构转变、肝脏位置转变，是影响腹腔镜胆道手术应用效果的重要因素。 而刘志刚等

研究进一步表明，腹部手术史患者再次接受腹腔镜手术的难点主要在于成功建立气腹、分离腹腔粘连两个方面。 因此本研究在试验组患者腹腔镜手术过程中，全面查阅患者过往手术资料，明确患者过往腹部手术导致的腹腔感染程度，术前通过CT、超声、核磁共振胆管成像技术详细评估患者腹壁粘连情况、胆总管与周围组织的粘连情况，准确详细地评估患者腹腔粘连影响。 这也是研究结果中试验组术前等待时间高于对照组的主要原因；在术中则使用腹腔镜更加直观地探查患者腹腔粘连情况，基于术中腹腔镜视野的清晰性和范围性优势，更加清晰地完成对腹腔血管、组织的精准分离。针对患者过往腹部手术导致的粘连情况选择不同的穿刺位置，最终成功建立气腹，清除患者胆总管及胆囊内结石。 研究结果显示，试验组患者的术中出血量少于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 与马帅等

研究结果相近。 研究结果显示，试验组的术后住院时间、整体住院时间、术后进食时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 与彭沙沙等

研究结果相近。 总体结果说明腹部手术史患者再次接受腹腔镜胆总管探查取石术具有可行性和有效性， 患者术后住院时间与整体住院时间明显更短，提示腹腔镜胆总管探查取石术在腹部手术史患者中仍然具有时间和经济上的应用优势。本研究结果还显示，两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两者安全性相当。张坤等

研究亦证实，腹腔镜联合胆道镜在腹部手术史胆总管结石患者中的应用具有整体性优势。 但需要注意的是，本研究中研究样本数量较少，标准性有所欠缺。 后续仍应扩大研究规模，增加研究数量，弥补研究不足。

综上所述，老年腹部手术史胆总管合并胆囊结石患者，予以双镜（腹腔镜+胆道镜）联合胆总管切开取石术治疗是有效且安全的，值得临床推广。

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