梅彤 陈莉莉 刘荣芳 王爽 陈美红 艾小燕

子宫腺肌瘤属于常见的妇科肿瘤，好发于育龄期女性。近年来随着二孩政策的开放、生活质量的提高及妇科微创技术的快速发展，越来越多的子宫腺肌瘤患者希望保留器官和功能[1]。腹腔镜手术作为一种微创术式，适用于较为年轻、有生育要求的患者，但单纯采用手术治疗无法彻底切除病灶，术后复发率较高[2-3]。GnRH-a 属于天然的促性腺激素释放激素，能够与垂体GnRH 受体结合，对垂体分泌促性腺激素进行抑制，促使病灶萎缩，但该药物长期应用不良反应较多[4-5]。桂枝茯苓丸作为中医治疗妇科疾病的常用方剂，具有缓消癥瘕、活血化瘀作用，能够改善炎症反应，对子宫内膜增生进行抑制[6]。鉴于此，本研究将观察桂枝茯苓丸联合GnRH-a 治疗子宫腺肌瘤术后的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选择2017 年1 月-2018 年12 月于江西省妇幼保健院治疗的60 例子宫腺肌瘤患者。（1）纳入标准：①西医诊断参照文献[7]《妇产科学》中有关标准；②中医诊断参照文献[8]《中医妇科学》中有关标准；③均行腹腔镜手术治疗，且经术后病理确诊为子宫腺肌瘤；④未生育或仍有生育要求，有保留子宫意愿。（2）排除标准：①精神行为异常，依从性较差；②具有腹部手术史；③合并子宫颈及子宫内膜病变；④肝、肾、心功能不全。按随机数字表法将其分为两组，各30 例。研究获医学伦理委员会批准。患者签署知情同意书。

1.2 方法 60 例患者均行腹腔镜手术治疗：全身麻醉，置入腹腔镜后探查盆腔情况，对腺肌瘤部位、大小进行了解，取切口于突出浆膜面的腺肌瘤病灶边缘，用单级电钩切净病灶，随后用1 号可吸收线缝合。对照组术后月经来潮第1 天采用GnRH-a（注射用戈那瑞林，生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，批准文号：国药准字H10960063，规格：25 μg）治疗，25 μg/次皮下注射，每28 d 重复1 次，连续使用3 个月。观察组采用GnRH-a 联合桂枝茯苓丸（生产厂家：广盛原中医药有限公司，批准文号：国药准字Z14020280，规格：每丸重6 g）治疗，GnRH-a 使用方法同上；桂枝茯苓丸：6 g/次，3 次/d，术后第1 天开始服用，月经来潮后停药，经期结束后继续服用，1 个疗程为3 个月，连续服用1 个疗程。

1.3 观察指标及评价标准（1）痛经评分：术前、术后3、12、24 个月时采用VAS 评估，评分范围0～10 分，评分最低分0 分代表无痛，评分最高分10 分代表难以忍受的剧痛[9]。（2）月经量：术前、术后3、12、24 个月时采用PBAC 评分法评估，其中血染面积<整张卫生巾的1/3 为1 分；血染面积在整张卫生巾的1/3～3/5 为5 分；血染面积基本为整张卫生巾为20 分，PBAC 评分>100 分（月经量>100 mL）即可判定为月经量过多[10]。（3）子宫大小：术前、术后3、12、24 个月时采用超声测定子宫长径、前后径和横径，计算子宫体积。（4）术后随访24 个月，统计两组妊娠率及复发率（伴有月经过多、痛经症状的患者，术后症状缓解后又再次出现原有症状，且程度达到或超过术前水平即可判断为复发）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄22～41 岁，平均（30.24±3.09）岁；病灶直径3～10 cm，平均（5.39±1.02）cm；体重指数（BMI）18.3～23.9 kg/m2，平均（21.56±0.85）kg/m2。对照组：年龄21～40岁，平均（29.89±3.13）岁；病灶直径3～9.8 cm，平均（5.44±0.98）cm；BMI 18.1～23.8 kg/m2，平均（21.50±0.82）kg/m2。两组一般资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组痛经评分比较 术前两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3、12、24 个月时，观察组VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组痛经评分比较[分，（±s）]

表1 两组痛经评分比较[分，（±s）]

*与同组术前比较，P<0.05。

2.3 两组月经量评分比较 术前两组PBAC 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3、12、24 个月时，观察组PBAC 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组月经量评分比较[分，（±s）]

表2 两组月经量评分比较[分，（±s）]

*与同组术前比较，P<0.05。

2.4 两组子宫体积比较 术前两组子宫体积比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3、12、24 个月时，观察组子宫体积均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组子宫体积比较[cm3，（±s）]

表3 两组子宫体积比较[cm3，（±s）]

*与同组术前比较，P<0.05。

2.5 两组妊娠率及复发率比较 观察组妊娠率高于对照组，复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组妊娠率及复发率比较[例（%）]

3 讨论

子宫腺肌瘤对患者生育功能影响较大，子宫切除术为治疗该病的一种根治性方法，疗效确切，但会对卵巢供血功能造成影响，致使生育能力丧失，多数患者难以接受[11]。近年来腹腔镜手术已成为治疗子宫腺肌瘤的优选方法，可将病灶组织剥离，促使患者子宫完整性及生育能力得以保留[12-13]。但子宫腺肌瘤属于弥漫性疾病，病变范围广，且形态不统一，术中难以将病灶彻底切除，术后易复发[14]。于子宫腺肌瘤患者术后辅以药物治疗，这对降低复发率、改善患者预后尤为重要，但采取何种药物针对治疗临床上尚未形成统一标准。

GnRH-a 可作用于下丘脑-垂体-性腺轴，与垂体GnRH 受体结合，对垂体分泌促性腺激素进行抑制，使体内雌激素水平处于低水平状态或断绝状态，持续用药可对隐藏和潜伏病灶进行抑制，避免局部切除后残留病灶复发[15-16]。有研究指出，术后应用GnRH-a 能减少子宫腺肌瘤复发，但长期使用GnRH-a 会增加不良反应发生风险。从中医角度出发，子宫腺肌瘤归属于“痛经”“癥瘕”等范畴，并认为血瘀是该病的病理基础，多因手术损伤、先天不足、情志不畅、外感邪气等因素致血脉失养，影响气血运行，瘀滞胞宫而发病，故临床治疗应注重化瘀软坚散结、行气活血[17]。桂枝茯苓丸方出自张仲景《金匮要略》，该方中桂枝为君药，温通经脉而行瘀滞；桃仁为臣药，活血化瘀而破瘕块；茯苓、牡丹皮、芍药为佐药，健脾养心、散血行瘀、柔肝理脾。全方配伍，共奏活血化瘀、消癥止痛、调理气血之功[18]。经现代药理研究证实，桂枝茯苓丸有利于调节患者性激素水平，对子宫内膜增殖进行抑制，从而减轻炎症反应，阻止肿瘤持续生长，并能够改善血液黏稠度，增强内源性镇痛作用[19-20]。本次研究结果显示，观察组术后3、12、24 个月的VAS 评分、月经量评分及子宫体积低于对照组，妊娠率高于对照组，复发率低于对照组（P<0.05）。提示出在子宫腺肌瘤患者术后采用桂枝茯苓丸联合GnRH-a 治疗有利于减少月经量，缓解痛经情况，促使子宫体积缩小，降低复发率，提高妊娠率，利于预后。中医疗法从“整体观念”出发，可标本兼顾，降低疾病复发风险，且毒副作用小、较为安全，但中药起效慢，存在一定不足。GnRH-a 能够快速改善患者经期腹痛及月经过多症状，同时辅以桂枝茯苓丸，两者联合使用可协同增效，更好地改善患者痛经等症状，促进月经量、子宫体积复常，预防疾病复发，并能够提高妊娠率。但本次研究中观察病例数少，可能对研究结果可信度造成一定影响，临床还有待扩大样本量深入研究分析，获得更为准确的研究数据，为子宫腺肌瘤的治疗提供更为可靠的指导，以提高治疗效果。

综上所述，桂枝茯苓丸联合GnRH-a 用于子宫腺肌瘤患者术后治疗中效果确切，可减少月经量，缓解痛经症状，促使子宫体积减小，预防疾病复发，提高妊娠率。