随着快速康复理念在乳腺癌护理中的不断深入， 关于乳腺癌术后快速康复方面的护理敏感质量指标的研究鲜有报道。 因此，本研究以“结构-过程-结果”三维质量结构模型为理论框架，以期构建一套规范、实用、有专科特色的乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系， 为科学评价乳腺癌术后患者快速康复护理质量、优化其护理管理方案、促进其护理质量不断改进提供参考与借鉴。

但令那些“原教旨主义”保时捷RS家族的拥趸感到遗憾的是，这辆最新的911 GT3 RS居然将空调、音响和导航系统列为了标准配置，甚至还可以选装前桥抬升系统以提高日常的使用便利性。可无论如何，它都是一辆快到令人感到怀疑人生的汽车，所以它也会成为所有喜欢汽车的人所热衷的梦想。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由5 人组成，其中乳腺方向硕士生导师1 名，乳腺科护理管理者1 名，从事乳腺科一线临床护理工作15 年以上的护士2 名，护理硕士研究生1 名。 研究小组成员主要任务：（1）评价纳入文献的合理性；（2）确定访谈专家；（3）筛选指标；（4）编制专家函询表；（5）确定函询专家；（6）对专家意见与数据进行整理与分析。

“标记性假说”也被称为“参数假说”，该假说是“普遍语法假说”的主要观点之一。有研究者认为，母语磨蚀的过程可能涉及对那些已设定为标记值的参数的去标记化。[15]也就是说，假定参数都有一个缺省值，在长期缺乏语言输入的情况下，这些参数会变回其缺省值。与此不同的是，也有研究者提出，参数的标记值将产生相反的效果。由于参数的设定是受语言输入制约的，而语言磨蚀通常发生于缺乏语言输入的环境中，因为参数的标记值并不会变回其缺省值。[16]

1.2 编制专家函询问卷

2.2 专家函询结果 第1 轮专家函询结束后，根据指标筛选标准，结合专家意见及研究小组讨论结果，对指标整理如下。（1）修改指标7 项：将二级指标“住院结算”改为“医疗资源利用”、“专科护理培训考核合格率” 和“快速康复护理相关知识培训考核合格率”改为“乳腺专科快速康复护理相关培训覆盖率”和“乳腺专科快速康复护理相关理论知识考核合格率”、“患肢功能锻炼知识知晓率”改为“患肢早期功能锻炼知识知晓率”、“非计划拔管发生率”改为“术后引流管护理缺陷发生率”、“患者功能锻炼依从率”改为“患者早期功能锻炼依从率”、“住院时间”改为“平均住院时间”。 （2）删除指标12 项：出血发生率、感染发生率、皮下积液发生率、皮瓣坏死发生率、患者用药依从率、导管维护依从率、出血预防及处理知晓率、感染预防及处理知晓率、皮下积液预防及处理知晓率、皮瓣坏死预防及处理知晓率、疼痛护理有效率、睡眠障碍发生率。（3）调整指标2 项：将过程指标“患者依从性”及“患者早期功能锻炼依从率”调整为结果指标。（4）增加指标2 项：“乳腺专科快速康复护理相关操作技能考核合格率”和“护士满意度”。

1.3 专家函询

第2 轮专家函询结束后， 各级指标均符合筛选标准，根据专家建议修改指标1 项：将二级指标“护理质量效果”改为“满意度”。最终确立乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系， 包括一级指标3 项，二级指标9 项，三级指标13 项。 应用层次分析法计算各指标权重， 所有各层级指标的一致性比例均＜0.1，说明指标权重的设置合理。 指标体系具体函询结果见表2。

2.1 专家积极程度、专家权威程度、专家意见协调程度 本研究共进行2 轮专家函询，2 轮专家函询各发放问卷24 份， 均收回24 份， 问卷回收率均为100%，表明专家积极性高。2 轮专家的判断依据分别为0.888、0.892，熟悉程度分别为0.833、0.858，经计算，专家权威系数分别为0.861、0.875，表明函询专家的权威程度高，函询结果可靠。 本研究结果显示专家意见协调程度高，第1 轮专家函询的变异系数为0～0.237， 第2 轮专家函询的变异系数为0～0.114，均＜0.25，其余结果具体见表1。

产业演变过程不仅通过产业集聚的组织形式对区域产生环境效应，也通过产业网络、产业共生等组织形式对区域生态环境产生影响，相关领域的学者已开展了卓有成效的研究（王锋等，2018）。基于455篇文献计量分析和70篇代表性文献分析，展望地理学、经济学、规划学、环境学、社会学等学科对产业集聚环境效应研究的拓展领域和方向。

原题 (2018年山东淄博)如图1，点P为等边三角形ABC内的一点，且点P到△ABC三个顶点A、B、C的距离分别为3、4、5，则△ABC的面积为( ).

1.2.3 拟定指标体系初稿 根据文献研究、 半结构化访谈结果，基于“结构-过程-结果”三维质量结构模型，初步拟订指标体系为一级指标3 项、二级指标9 项、三级指标23 项，编制成第1 轮专家函询问卷，主要包括：（1）问卷说明；（2）专家基本情况调查表；（3） 乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系内容函询表， 采用Likert 5 级评分法对指标的重要性进行评分；（4）专家评分的判断依据；（5）专家对各项指标的熟悉程度。

加拿大拉格朗德河干流下游已建成4座水电站，自下而上分别为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。其中拉格朗德Ⅱ级水电站1期工程最早建成，2期工程完成后总装机容量7 326MW，年发电量380亿kW·h，是加拿大已建的最大水电站。

1.3.1 专家遴选 一般来说，专家人数以15～50 名为宜

。 函询专家纳入标准：（1）来自三级甲等医院。（2）有15 年以上乳腺科临床工作经验，副高及以上职称。 （3）学历为本科及以上。 （4）自愿参加本研究，能在规定时间完成函询问卷。最终遴选来自上海、江苏、辽宁、河北、山西、四川、海南、新疆8 个省市级乳腺科专家24 名。其中，年龄：30～39 岁3 名，40～49岁16 名，≥50 岁5 名；学历：博士3 名，硕士8 名，本科13 名；职称：正高级13 名，副高级11 名；研究领域：护理管理16 名，临床护理6 名，临床医师2名； 乳腺科工作年限：15～19 年12 名，20～24 年4名，≥25 年8 名。

1.3.2 专家函询实施方法 2021 年12 月—2022 年2 月，通过电子邮件、微信等方式发放和回收问卷，每轮专家函询问卷均需在2 周内完成。 第1 轮专家函询问卷回收后， 研究小组及时将第1 轮函询结果进行统计、分析、汇总，形成第2 轮专家函询问卷，并以相同方式开展第2 轮专家函询， 各位专家根据反馈信息再次进行分析判断，直至专家意见趋于一致，最终确立乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系。指标筛选方法为：依据专家函询赋值结果中算术均数＞4.0、变异系数＜0.25 且满分率＞20%即“界值法”来进行取舍

。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016 进行数据录入，SPSS 26.0 进行统计分析。专家积极程度用问卷回收率来表示， 一般认为回收率≥70%表示专家积极性高

。 专家权威程度以自我评价为主，即评价专家在该领域内的代表性，以专家权威系数(Cr)来表示，专家权威系数一般由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)2 个因素决定， 为两者的算数均数:Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为专家权威系数≥0.7 表示专家权威程度高

。专家意见协调程度以肯德尔协调系数(W)、变异系数(CV)及其显著性检验结果表示，肯德尔协调系数越接近1， 表示所有专家对全部指标的意见协同度越高

；变异系数=标准差/均数，变异系数＜0.25 时，表示专家对某个指标的意见达到较高一致性

；若P＜0.05，表示专家意见协调性好，可信性高

。 运用yaahp 10.3 软件计算各指标权重，并进行一致性检验。

2 结果

1.2.2 半结构化访谈 通过目的抽样法选取具有三级甲等医院乳腺科工作经验的资深临床乳腺癌护理专家、医疗专家进行半结构化访谈。访谈样本量以充分性和信息饱和性为标准

，在访谈和资料分析过程中逐步确定，最终共纳入11 名专家。访谈提纲为：（1） 您能否谈一下对乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标的认识？（2）您认为一个完善的乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标应该如何设置。（3）您认为运用乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标监测护理质量是否能够改善患者结局、体现护理的独特贡献与价值？（4）凭借您丰富的临床经验，请试说明，乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标应该重点体现哪些方面的内容。（5）您对目前收集的乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标有哪些意见？ 访谈结束后，研究小组的2 名成员在随后24 h 内及时将录音转录成文字稿，并采用Colaizzi 现象学七步分析法

进行资料分析、整理、归纳， 共提炼出 “理论框架支持”“符合构建原则”“加强临床实用”“注重患者需求”“结合质控工具”“信息平台同步”6 个相关主题。

3.4.1 抗病性。双优山葡萄在松原地区，抗性较强，发病情况不重。但施用本然土壤调理剂的比施用化肥的抗病性更强。

1.2.1 文献研究 以 （乳腺癌OR 乳腺癌术后OR乳腺肿瘤） AND（快速康复OR 加速康复）AND (护理质量指标OR 护理敏感指标OR 护理质量评价指标)等为中文检索词，检索中国知网、万方、维普、CBM 数据库。 以(breast cancer OR breast neoplasms OR postoperative breast cancer) AND (quick recovery OR enhanced recovery after surgery) AND (nurs*quality indicator* OR nurs* sensitive indicator* OR evaluation index of nursing quality) 等为英文检索词，检索PubMed、Web of Science、Embase、OVID、Cochrane Library 数据库。 检索时间为2016 年1 月—2021 年11 月。 并采用美国约翰霍普金斯证据等级与质量评价方法评定文献质量，最终纳入35 篇文献，评定结果为ⅠA 级5 篇，ⅡA 级1 篇，ⅢA 级13 篇，ⅥA 级1 篇，ⅠB 级5 篇，ⅡB 级5 篇，ⅥB 级5 篇。

3 讨论

3.1 乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系具有科学性与可靠性 本研究以“结构-过程-结果”三维质量结构模型为理论框架，具有科学的理论支撑。并将德尔菲法与层次分析法相结合，规避了德尔菲法的主观性偏差，能使结果更客观、科学。 且邀请的专家均为工作15 年以上的乳腺科临床护理专家、护理管理者和医疗专家，具有较深的理论基础和实践经验，为指标构建的可靠性打下坚实基础。2 轮专家函询问卷回收率均为100%， 表明本研究函询专家积极性高；2 轮专家权威系数分别为0.861、0.875，表明本研究函询专家权威程度高；2 轮肯德尔协调系数分别为0.402、0.410，变异系数均＜0.25，且P＜0.05，表明本研究函询专家意见较为一致，函询结果可靠。因此， 本研究最终构建的乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系具有科学性和可靠性。

3.2 乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系具有实用性与可操作性 本研究构建的指标体系突出了乳腺癌术后护理工作的关键点， 能较好的衡量乳腺癌术后护理质量水平， 体现出了指标体系的实用性。且本研究对每项指标的计算方法、数据收集方法及改善标准均进行了明确清晰的界定，既能使护理管理者以数字为线索， 挖掘指标波动背后暗含的薄弱护理问题，做到管理有重点、检查有目标、追查有方向，又可动态监测指标，提示护理人员早期察觉隐患，及时进行防范，在改善乳腺癌患者术后结局中发挥重要作用，因此本指标体系还具有较好的可操作性。 在此基础上若结合医院信息化系统，可为敏感指标数据抓取的时效性与精确性提供有力保障，进一步提高乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系的实用性与可操作性。

3.3 乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系的专业内涵

3.3.1 结构指标 结构指标是保证快速康复护理实施的基础，包括2 个二级指标和4 个三级指标。 二级指标中护士继续教育权重最大（0.081），相比之下，护理人力资源的权重略低（0.041），与刘兴红等

的研究结果一致，表明人力资源的配备虽为乳腺癌术后患者的护理质量提供了重要保障， 但护理人员的专业知识、技能水平是决定护理质量高低的首要条件。 护士继续教育包括乳腺专科快速康复护理相关培训覆盖率、理论知识考核合格率和操作技能考核合格率。 近年来，多项研究证实

，快速康复理念有利于加速乳腺癌患者的术后康复。而培训是提高护理质量的重要手段，考核成绩可反映出护理人员的理论素养与专业技能水平，进而影响整体护理效果。因此，护理管理者应注重护士的继续教育， 以更新护士的护理理念，规范护士的快速康复护理流程， 有效提升护理服务，加速患者术后康复。护理人力资源对应的三级指标为乳腺专科护士占比。护理事业发展的基础是护理人才队伍的建设， 护士的护理水平直接关乎患者的健康，是影响护理进步和患者快速康复的主要因素

，因此，医院应重视培养乳腺专科护士，使乳腺科的护理队伍做到质量与数量并重，以优化护理结构，保障护理工作顺利开展，从而加速患者术后康复。

3.3.2 过程指标 过程指标是护士实施快速康复护理的具体护理实践。在一级指标中，过程指标权重最高（0.558），与朱红等

的研究结果一致，提示护理人员要打破以往重结果、轻过程的固有思想，将护理质量调控步骤前移，变结果监控为过程防御。过程指标包括3 个二级指标和4 个三级指标。 二级指标中健康教育权重最大（0.276），淋巴水肿预防措施知晓率和患肢早期功能锻炼知识知晓率是此项指标的具体内容。淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症，目前尚无有效治疗手段，所以预防淋巴水肿成为了关键，而患肢早期功能锻炼的效果直接影响患者的康复质量，因此，患者掌握淋巴水肿预防及患肢早期功能锻炼相关知识是护理质量监测的重点

，护士应充分发挥健康教育者的作用，根据患者自身特点，加强对乳腺癌术后患者的健康指导， 以满足患者日益增长的健康需求，提高患者的认知水平，进而预防淋巴水肿与患肢功能障碍，加速患者术后康复。二级指标引流管护理（0.174）在过程指标中排第2 位，引流管护理是保持引流通畅、保障创口愈合的关键环节，规范的引流管护理有助于加速患者术后康复。因此，对引流管护理进行质控至关重要， 护理人员应早期发现隐患，及时加强防范，切实减少引流管的护理缺陷。此外，心理状态（0.109）也是过程质量中不可或缺的指标。患者面对接踵而至的治疗及形体毁损的发生，易出现严重思想负担和心理压力， 影响患者术后快速康复。 因此，护理人员应给予患者倾听与陪伴，重建患者的积极信念。 此项指标在提高心理护理质量的同时，也体现出了优质护理的内涵。

3.3.3 结果指标 结果指标主要反映了快速康复护理效果，包括4 个二级指标和5 个三级指标。二级指标中并发症发生率权重最大（0.126）。 并发症发生率是评价快速康复护理效果最常用的指标

，减少并发症发生率有助于促进患者术后康复，提高患者生活质量。其三级指标为患肢淋巴水肿发生率， 本研究对淋巴水肿进行过程防御与结果监控的双把关， 可见其对乳腺癌术后患者的后果严重性及制定的重要性。此外，二级指标中患者依从性与满意度的权重值相同（0.074）。 患者依从性对应的三级指标为患者早期功能锻炼依从率，提高患者早期功能锻炼依从率可有效降低患者并发症、加速患肢功能恢复。 满意度包括患者满意度和护士满意度。患者满意度是患者对护理服务质量的直接反馈，建议加强护患双方的信任感，以提高患者的配合度，最终提升患者满意度。 护士是影响患者预后与康复、提供优质护理服务的主力军，因此，提高护士满意度也成为了必不可少的环节。建议护理管理者营造出包容、支持、发展的护理工作环境，减少职业伤害，并采取多样化的激励措施，使护士全身心投入护理服务，最终提高护理质量。 三级指标平均住院时间是患者康复效果的直接体现，亦为不可或缺的指标。

3.4 展望 由于时间所限， 本指标体系尚未进行实测。下一步将借助医院信息化系统开展实证研究，验证乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系的实用性与可操作性，在实践中进一步修订，完善乳腺癌术后患者快速康复护理敏感质量指标体系的内涵， 助力乳腺癌术后患者快速康复护理质量的持续改进。

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