朱芳珍，代 丽，王玲玲

(江西省精神病院 江西南昌330029)

双相情感障碍为临床较常见的精神类疾病之一，主要临床症状为情绪异常低落或狂躁，目前暂未明确患者发病机制，大多数研究认为该疾病与社会心理、遗传等因素有关。双向情感障碍患者发病后致残率、自杀率及复发率均较高，为患者、家庭、社会均造成较大压力及负担[1]。临床主要使用抗抑郁等药物进行治疗，但药物大多只能缓解双相情感障碍患者情绪异常，但无法彻底治疗。有研究表明，药物治疗的同时给予心理干预可有效提高双相情感障碍患者行为情绪改善效果[2]。代币强化法一种阳性强化法，以代币作为奖励物品，当患者出现良性行为、完成目标等时给予代币作为奖励，达到激励患者正向行为的目的，应用于精神疾病患者护理干预中[3]。2018年1月1日～2021年6月30日，我们对42例双相情感障碍患者实施代币强化法，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的83例双向情感障碍患者为研究对象。纳入标准：①确诊为双相情感障碍[4]者；②能够完成量表测试者；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①外伤等原因导致脑损伤造成的双相情感障碍者；②药物、毒品等导致的双相情感障碍者；③合并其他精神疾病者；④合并恶性肿瘤、肝肾功能不全等疾病者；⑤存在家族双相情感障碍病史者。随机将患者分为对照组41例和观察组42例。对照组男21例、女20例，年龄20～65(43.11±8.57)岁；病程1～9(4.96±1.83)年；症状类型：抑郁15例，狂躁18例，混合8例；受教育程度：初中及以下17例，高中及中专15例，大专及以上9例。观察组男21例、女21例，年龄22～63(42.56±8.43)岁；病程1～10(5.13±1.89)年；症状类型：抑郁16例，狂躁19例，混合7例；受教育程度：初中及以下15例，高中及中专20例，大专及以上7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔基辛宣言原则》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规护理干预，包括心理疏导、睡眠运动指导、生活护理、行为纠正等护理干预措施。观察组在常规护理干预基础上使用代币强化法，首先将干预时间根据干预目标进行划分，住院第1～2周为第一阶段，以干预双相情感障碍患者日常生活活动行为为目标，包括穿衣、洗漱、进食等；住院第3～6周为第二阶段，以干预双相情感障碍患者娱乐活动行为等为目标；住院第7～12周为第三阶段，以干预双相情感障碍患者社会活动行为为目标，每个阶段均以糖果、饼干、牙膏等日用品作为奖励物品，以代币为代购卷，患者达到每个阶段目标或表现良好可获得代币，可使用代币兑换对应价值日用品。第一阶段护理人员将每日穿衣、洗漱、进食等行为写在展板上，每项行为情况对应不同数量的代币，顺利且无误则给予2个代币，存在小失误但能顺利完成则给予1个代币，存在障碍无法完成则无代币，护理人员根据双相情感障碍患者行为进行评估，并统计其代币获得数量，并纠正患者行为。第二阶段护理人员根据患者兴趣爱好选择活动，如制订每日目标为学习30 min、运动30 min等，患者完成目标则给予代币奖励。第三阶段护理人员可以组织引导患者进行人际交往、社会活动等，如与3例患者或护理人员交流沟通15 min、完成社会活动等为目标，患者达到目标则给予代币奖励。除了各阶段具体目标外，当患者出现狂躁情绪、抑郁情绪时，给予安抚并鼓励患者控制情绪和行为，控制良好则给予代币奖励。所有代币以展板等方式展示，每周进行1次统计和兑换，患者兑换奖励后则减去相应代币。护理人员每周组织开会1次，明确每周强化干预目标和方案，循序渐进纠正患者行为和缓解其不良情绪。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 ①自知力与治疗态度：采用自知力与治疗态度问卷(ITAQ)[5]评估两组干预前后自知力与治疗态度，包含患者是否认为自己需要住院治疗等11个问题，每个问题根据全部自知、部分自知、无自知分别计为2分、1分、0分，满分22分，分数越高表示患者自知力和治疗态度越好。②攻击行为：采用外显攻击行为量表(MOAS)[6]评估两组干预前后攻击行为，包含语言、财产、自身、体力等4个方面，每个方面计为0～1分，总分0分表示低风险，1～3分表示中风险，4分表示高风险，分数越高表示患者攻击行为越严重。③狂躁情况：采用Beek-Rafelsen躁狂量表(BRME)[7]评估两组干预前后狂躁情况，包含动作、言语等11项，每项计为0～4分，0分表示无，4分表示严重，0～5分表示无狂躁，6～21分表示存在狂躁，≥22分为严重狂躁，分数越高表示患者狂躁情况越严重。④焦虑情况：采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[8]评估两组干预前后焦虑情况，包含焦虑心境、害怕、担心等14项，每项根据无症状、轻度、中度、重度、极重度分别计为0～4分，满分56分，分数越高表示焦虑情况越严重。⑤抑郁情况：使用汉密顿抑郁量表(HAMD)[9]评估两组干预前后抑郁情况，包含抑郁、有罪感、入睡困难等17项，其中10项根据无至极重度计分为0～4分，7项根据无至中度计分为0～2分，总分44分，分数越高表示抑郁情况越严重。⑥心理弹性：使用心理弹性量表(CD-RISC)[10]评估两组干预前后心理弹性，包含坚韧性13项、力量性8项、乐观性4项，每项根据从未、偶尔、有时、经常、总是计分为0～4分，分数越高表示心理弹性越好。

2 结果

2.1 两组干预前后ITAQ评分比较 见表1。

表1 两组干预前后ITAQ评分比较(分，

2.2 两组干预前后MOA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后MOA评分比较[例(%)]

2.3 两组干预前后BRME评分比较 见表3。

表3 两组干预前后BRME评分比较[例(%)]

2.4 两组干预前后CD-RISC评分比较 见表4。

表4 两组干预前后CD-RISC评分比较(分，

2.5 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较 见表5。

表5 两组干预前后HAMA、HAMD评分 比较(分，

3 讨论

双相情感障碍大多表现为狂躁、抑郁及交替发作，导致患者情绪波动幅度较大，狂躁期情绪激动，可能出现过激行为，抑郁期心情低落，难以入睡甚至会有自杀倾向，狂躁、抑郁等不良情绪会对患者行为造成较大影响[11]，故需要合适的护理干预方式调节患者行为和不良情绪。

常规护理干预双相情感障碍患者，虽然通过健康教育、心理疏导等提高患者对疾病的自知力，调节患者治疗态度，但由于大部分患者发病后对治疗存在较严重的消极情绪，导致其缺乏配合治疗护理积极性，导致其自知力和治疗态度改善效果一般[12]。代币强化法即以患者感兴趣的物品为奖励，使用代币兑换的方式激励患者达到每日目标。本研究结果显示，干预3个月后，观察组ITAQ评分高于对照组(P<0.05)，说明对双相情感障碍患者实施代币强化法，可改善其自知力和治疗态度。究其原因：当患者达到每日目标后以代币作为奖励，患者可使用代币兑换感兴趣的物品，这种方式可提高患者对控制病情、面对治疗的自我主动性和积极性，使患者主动积极配合治疗和护理干预，根据3个阶段不同护理干预目标，循序渐进改善患者行为，从而有效改善其自知力和治疗态度[13]。

双相情感障碍患者出现狂躁情绪时易产生攻击行为，常规护理干预在患者狂躁期尽量给予安抚，但效果不甚理想。本研究结果显示，干预3个月后，观察组MOAS、BRME评分均低于对照组(P<0.05)，说明对双相情感障碍患者实施代币强化法，可缓解其狂躁情绪，减少患者攻击行为。原因在于：在患者狂躁期时，除了安抚外使用代币激励患者主动控制自己的情绪和行为，且患者自知力提高，治疗态度良好，为治疗效果提供保障，且使用娱乐活动和社会交往等帮助患者控制其狂躁状态，因此代币强化法可缓解患者狂躁情绪，并减少其攻击行为[14]。

双相情感障碍患者除狂躁期外还存在抑郁期，常规护理干预在患者抑郁期给予心理疏导，虽然可有效减少患者抑郁情绪，但由于患者缺乏目标，导致其抑郁改善效果不佳，心理弹性不足。本研究结果显示，干预3个月后，观察组CD-RISC、HAMA、HAMD评分均低于对照组(P<0.01)，说明对双相情感障碍患者实施代币强化法，可有效缓解患者抑郁、焦虑情绪，并提高患者心理弹性。因为对双相情感障碍患者实施代币强化法，可引导患者参与阳性强化活动，调节其抑郁期掩盖的治疗积极性和主动性，逐步纠正其不良睡眠、运动等习惯，调节其精神状态，且积极参与娱乐活动和社会活动，转移其注意力，避免患者沉浸在抑郁焦虑状态下，逐步减轻患者抑郁、焦虑，并提高其社会功能，使患者主动调节不良心理，增加心理弹性。

综上所述，对双相情感障碍患者实施代币强化法，可有效改善患者自知力和治疗态度，缓解患者狂躁、抑郁、焦虑情绪，减少其攻击行为并增加患者心理弹性，可作为临床护理干预方案。