顾沈燕， 柯开富， 成亚琴， 张元媛

抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗体相关疾病(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorders，MOGAD)是近年来提出的一种免疫介导的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘性疾病，是不同于多发性硬化(multiple sclerosis，MS)和视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)的独立疾病谱[1]。MOGAD 主要症状包括视神经炎(optic neuritis，ON)、脑膜脑炎、脑干脑炎和脊髓炎等，糖皮质激素治疗有效。现报道 1 例抗 MOG 抗体阳性脑脊髓炎合并视神经炎病例，并结合文献分析总结如下。

1 临床资料

患者，男，48岁，因“双眼视物模糊 2 d，右侧肢体无力1 d”入院。患者 2021年6月28日出现双眼视物模糊，6月29日出现右侧肢体无力并逐渐加重，至右侧肢体完全瘫痪。追问病史，患者6月13日行疫苗接种，6月14日出现发热，最高38.5 ℃，发热持续4 d，6月18日开始出现头痛，伴恶心呕吐、腹痛腹泻。曾在当地医院查胃镜提示十二指肠溃疡。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，有吸烟史，1 包/d，偶饮酒。入院体检：体温36.8 ℃，脉搏80 次/min，呼吸18 次/min，血压122/68 mmHg，心肺腹检查无异常。专科查体：神清，言语欠清，双眼视力下降，双瞳等大等圆，直径2.0 mm，对光反射存在，双眼外展受限，有复视，颈软，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，右上肢肌力1 级，右下肢肌力0 级，右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，左侧肢体肌力5 级，左侧病理征阴性。辅助检查：肝肾功能、电解质、凝血象、甲功三项、血沉、RF、ASO、CRP、心肌标志物、ANCA、PSA、CEA 系列、ENA+ANA 系列、补体、免疫球蛋白、抗心磷脂抗体均未见明显异常，血糖：9.2 mmol/L。头颅 MR：脑干、两侧桥臂、颞枕叶多发异常信号，MRA、MRV 未见明显异常。8月3日，颈、胸椎增强 MR：脑干、颈髓及胸髓散在异常信号病灶(见图1)。7月6 日，腰穿测压175 mmH2O，无色透明，细胞数8/μl，脑脊液糖5.0 mol/L，余未见明显异常，查血清及脑脊液自免脑相关抗体、神经节苷脂抗体、寡克隆区带检测均未见异常。脑脊液抗 MOG 抗体IgG滴度 1：32(见图2)，血清抗MOG抗体IgG滴度 1：10(见图3)。视觉诱发电位：双眼P100潜伏期显著延长(见图4)。眼底照相：双眼视乳头苍白，视神经萎缩(见图5)。患者有活动性十二指肠溃疡病史，抑酸护胃治疗后，开始行甲强龙500 mg静滴，5 d后梯度减量至60 mg口服，7月23日，复查脑脊液抗 MOG 抗体 IgG 滴度 1：1(见图6)。鉴于患者不能长期使用激素，故开始加用硫唑嘌呤50 mg qd治疗，2 w后患者右侧肢体肌力恢复至3级，8月11日，血清抗MOG抗体IgG滴度转阴(见图7)。治疗4 w后，继续强的松20 mg qd和硫唑嘌呤50 mg qd治疗，患者右侧肌力基本恢复正常，视物模糊明显改善，复测血清 MOG 抗体转阴。

图1 头颅 MR：脑干、两侧桥臂、颞枕叶多发异常信号，颈椎MR：颈髓散在异常信号病灶

图2 脑脊液中枢脱髓鞘相关抗体检测：抗MOG抗体IgG阳性

图3 血清中枢脱髓鞘相关抗体检测：抗MOG抗体IgG阳性

图4 脑脊液中枢脱髓鞘相关抗体检测：抗MOG抗体IgG弱阳性

图5 视觉诱发电位：双眼P100潜伏期显著延长

图6 眼底照相：双眼视乳头苍白，视神经萎缩

图7 血清中枢脱髓鞘相关抗体检测：抗MOG抗体IgG阴性

2 讨 论

MOGAD 在儿童中较成人中更常见。MOGAD 成人多表现为视神经-脊髓表型(ON，脊髓炎)和脑干脑炎。本例患者有疫苗接种史[1]，符合中国专家建议的 MOGAD 诊断标准[1]：(1)用全长人 MOG 作为靶抗原的细胞法检测血清 MOG-IgG 阳性；(2)临床有下列表现之一或组合：视神经炎，包括慢性复发性炎性视神经病变；横贯性脊髓炎；脑炎或脑膜脑炎；脑干脑炎；(3)与中枢神经系统脱髓鞘相关的 MRI 或电生理检查结果；(4)排除其他诊断，诊断为MOGAD 明确。

MOGAD 的治疗分为急性期治疗和缓解期治疗[1～3]。急性期主要治疗药物及疗法包括激素、静脉注射大剂量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)和血浆置换(plasma exchange，PE)。激素治疗有助于急性期 MOGAD 患者的神经功能恢复，有效率达[1，4，5]50%～90%。目前免疫抑制剂只用于已出现复发的 MOGAD 患者治疗，具体使用时间，需要根据患者受累部位、病情轻重、MOG-IgG 滴度和阳性持续时间等综合评估[1～4，6]。对于有激素使用禁忌及激素不耐受的患者，目前没有明确的治疗方案。本例患者诊断明确，但患者有明确的活动性十二指肠溃疡，激素治疗过程中出现消化道出血风险高，故在激素起始剂量时选择减至500 mg。在激素梯度减量至 60 mg 口服后，鉴于患者不适宜长期使用激素，故启动硫唑嘌呤治疗。MOG-IgG 滴度和阳性持续时间可帮助我们评估对药物治疗剂量及药物使用时间，患者在治疗1 m后，滴度转阴性。提示免疫治疗起效，同时激素治疗可小剂量维持，并逐步停药。