周永红

河南濮阳市妇幼保健院妇产科 濮阳 457000

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一，也是引起产后出血的一种主要原因，国内报道其发病率为0.3%～0.5%[1]。目前临床对前置胎盘产妇实施剖宫产手术的分娩方式在临床已达成共识，但因为术中胎盘剥离面无法获得满意的收缩性，从而提高了血窦顺利闭合的困难度，增加出血严重程度，尤其是宫颈管顽固性出血，可显著增加产妇休克甚至死亡等严重后果的发生风险[2-3]。因此，探讨有效的止血方法对改善患者的预后意义重大。基于此，本研究通过对58例剖宫产术中宫颈管顽固性出血的前置胎盘患者的临床资料进行分析，探讨宫颈提拉式缝合术的应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2018-06—2020-06我院妇产科收治的58例前置胎盘剖宫产术中发生宫颈管出血患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[4]中的相关诊断标准及择期剖宫产指征。(2)初次行剖宫产术且各项生命体征平稳。排除标准：(1)合并全身重要脏器严重疾病，以及神经、内分泌、凝血等功能不全者。(2)合并生殖系统疾病患者。依据止血方法的不同分为2组，每组29例。观察组患者予以宫颈提拉式缝合止血，对照组实施宫颈填塞纱条止血。2组患者的基线资料差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。实施子宫下段横切口剖宫产术。娩出胎儿后将20 U缩宫素注入子宫肌层，剥离胎盘。确认发生宫颈管顽固性出血后[5]，对照组立即予以宫腔填塞纱条法止血：将提前准备的消毒纱条应用0.5%的碘伏充分浸透，挤干后沿宫底部实施“S”形逐层、填塞紧密且范围至宫颈口外侧，并注意避免遗留死腔；对出血严重者可加用子宫动脉结扎术，确定宫颈管内无活动性出血后，将子宫切口缝合后逐层关闭腹腔。观察组行宫颈提拉式缝合：擦洗、消毒宫颈管并对其长度评估，之后将宫颈内口下方宫颈组织钳夹向上提拉约4.0 cm，如创面止血效果欠佳，则继续提拉。出血停止后，经宫颈内口将正常无胎盘附着的宫颈管组织提拉出来实施连续折叠缝合。再次观察确定止血成功后，依次关闭子宫、腹腔切口。2组患者术后均给予抗感染等常规治疗[6]。

1.3观察指标(1)手术时间以及术中止血时间、止血成功率、出血量、输血量。出血显著减少或完全停止，子宫逐渐恢复良好的收缩性，生命体征保持稳定，尿量正常，为止血成功；出血控制不明显或持续存在，子宫收缩弱，血压等生命体征稳定性差，尿量<30 mL或无尿，需采用其他止血方式，为止血失败。(2)术后并发症(子宫缺血坏死、宫腔粘连等)。

2 结果

2.1手术时间及术中情况观察组患者手术和术中止血时间均短于对照组，且止血成功率更高，术中出血量和输血量更少。比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间及术中情况比较

2.2术后并发症观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

前置胎盘产妇在接受剖宫产手术中胎盘组织将宫颈内口完全覆盖，加之宫颈内口部位肌肉坚硬性差和子宫下段缺乏丰富的平滑肌，以及宫颈部肌纤维不多，收缩能力欠佳，加大了胎盘剥离的困难性，而且无法有效压迫开放血窦及促进血管缩紧闭合，从而导致宫颈管顽固性出血。宫腔填塞纱条法能够通过对宫体感受器的压迫刺激，通过大脑皮质反馈使子宫收缩频率加快，从而达到控制出血的目的。但因为子宫下段、宫颈的血管主要源自子宫动脉下行支和阴道动脉，而宫腔填塞纱条法主要针对子宫动脉，不仅难以获得满意的止血效果，而且常增加血栓形成、隐匿性出血，以及不良反应等风险。文献资料显示，宫颈提拉式缝合术操作简单，止血成功率高，相关并发症少，在宫颈管顽固性出血患者的应用中效果确切且安全性高[7-8]。本研究通过对58例剖宫产术中宫颈管顽固性出血的前置胎盘患者的临床资料进行分析，比较了宫颈提拉式缝合术与宫腔填塞纱条法的临床应用价值。结果显示：宫颈提拉式缝合术的止血成功率、手术和止血时间、输血量和术后并发症发生率等指标，均显著优于宫腔填塞纱条法，差异均有统计学意义，效果肯定，与焦静的[9]报告结果相符。其原因是宫颈提拉式缝合术能够通过提拉宫颈管黏膜发现出血创面，有助于在不破坏宫颈解剖结构的完整性等前提下及时开展各项止血操作，不但可避免损伤宫颈组织，而且能起到迅速止血的效果[10]。此外，宫颈内口较为松弛，便于将已无胎盘附着的正常宫颈管组织经宫颈内口提拉出后实施连续折叠缝合，覆盖在出血面上，故能够进一步缩短止血时间和提高止血效果。但需注意：(1)术前应做好交叉配血和输血准备；建立双静脉通道，做好输血及补充血容量等准备。术中动态检测患者生命体征和出血量、尿量。(2)在实施宫颈提拉式缝合操作时，应注意合理控制缝合的深度(不宜超过子宫浆膜层)，以避免对宫颈前后方的膀胱及直肠等器官的损伤风险[11]。

综上所述，宫颈提拉式缝合应用于前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血具有止血迅速、成功率高，以及术后并发症发生率低等优势。但需充分做好术前准备，术中严密监测患者的出血量、生命体征、尿量，以及基础实验室检查，并规范进行手术操作。对止血效果不佳的活动性出血、病情加重或恶化等情况下，需及时予以子宫切除等手术，以有效保证患者的生命安全[12]。