李利飞

河南新密市中医院普外科 新密 452300

急性阑尾炎为外科常见病，亦是最多见的急腹症。典型的症状是转移性右下腹疼痛，右下腹压痛是最常见的重要体征。一旦确诊，需早期行阑尾切除术。传统的手术切口是右下腹麦氏切口(McBurney切口)[1-2]。近年来，随着患者对切口美观要求的不断提高和微创外科的发展，小切口阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术已成为治疗急性阑尾炎的主流手术方式[3-4]。本研究通过对74例行阑尾切除术的急性阑尾炎患者的临床资料进行分析，以探讨术前超声定位小切口阑尾切除术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-10—2021-10我院行阑尾切除术治疗的74例急性阑尾炎患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据患者的病史、临床表现、实验室检查和超声、CT影像学检查结果确诊为急性阑尾炎，并经术后病理学检查结果证实。(2)发病时间≤24 h。(3)腹膜炎症状较轻且局限在Rapp压痛区。排除标准：(1)慢性阑尾炎反复急性发作、有下腹部手术史，估计腹腔粘连严重的患者。(2)伴有发热、右下腹有触痛性包块的患者；或腹膜炎范围已超过右下腹，怀疑阑尾已坏疽穿孔者。(3)症状或体征不典型，或BMI>25 kg/m2的皮下脂肪组织较厚的超重、肥胖者。按不同手术切口分为传统McBurney切口组(对照组，36例)和超声定位小切口组(观察组，38例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法观察组采用术前超声定位小切口阑尾切除术：超声扫查右下腹，观察阑尾的形态、长度、直径，以及阑尾腔内有否肠石。确定阑尾根部的位置，并将其体表投影标记在皮肤上。连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。以阑尾根部的体表投影为中心做1～2 cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜。钝性分开腹内斜肌、腹横肌，将腹膜切开并外翻固定于护皮巾上。用阑尾钳和长柄无齿镊沿结肠带找到阑尾，酌情常规顺行或逆行切除阑尾。可吸收线缝合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下组织，行皮内缝合皮肤切口。对照组采用传统McBurney切口实施阑尾切除术，具体方法参考文献[5]。

1.3观察指标(1)切口长度、手术时间，以及术后肛门排气时间、开始下床活动时间、住院时间和切口感染发生率等围术期指标。(2)术前，术后第1 天、第3 天抽取空腹静脉血5 mL，离心，取血清，以免疫透射比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平，以酶联免疫吸附法(ELISA)测定白介素6(IL-6)水平。

2结果

2.1围术期指标2组患者的手术时间、肛门排气时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的切口长度、术后开始下床活动时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组发生切口感染1例(2.63%)，对照组发生切口感染2例(5.36%)，差异无统计学意义(χ2=0.406，P=0.61)。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2血清IL-6、CRP水平术前2组患者的血清IL-6、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第1 天、第3天2组患者的血清IL-6、CRP水平均较术前升高，但观察组患者的血清IL-6、CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的血清CRP、IL-6水平比较

3 讨论

急性阑尾炎为普通外科常见的急腹症之一，经传统McBurney切口行阑尾切除术为经典的术式。但由于切口较长、术后疼痛较重，可影响患者早期下床活动而不利于术后恢复[6-7]。近年来，腹腔镜阑尾切除术以其切口小、疼痛轻的优势已广泛应用于临床。但对有手术指征的急性阑尾炎患者，因仅经单个1～2 cm的小切口实施阑尾切除术，不但与腹腔镜阑尾切除术具有同样的微创效果，而且费用低廉，故仍是临床治疗急性阑尾炎的常用术式[8]。

本研究回顾性分析了近年来于我院行阑尾切除术治疗的74例急性阑尾炎患者的临床资料，观察组术前行超声检查确定阑尾根部的位置，然后以阑尾根部的体表投影为中心做1～2 cm斜切口实施阑尾切除术。经与行传统McBurney切口施术的对照组比较，结果显示，虽然2组患者的手术时间、术后肛门恢复排气时间，以及切口感染发生率差异均无统计学意义，但观察组的切口长度、患者术后开始下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义。CRP是急性时相反应蛋白，IL-6是介导炎性介质网络的关键因子。两者的血清水平均与机体受创后的炎性应激直接相关[9]，均可有效反映机体炎性应激反应的状态，因此常作为评估手术创伤、急性炎症程度的首选指标[10]。本研究中，观察组患者术后第1 天、第3 天的血清IL-6、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义。充分说明在严格掌握手术指征的前提下，采用超声定位小切口实施阑尾切除术亦是安全、可行的微创手术。其原因在于：(1)超声定位的切口靠近阑尾根部，而且可明确阑尾的位置，只要阑尾与周围的组织无严重粘连，通过小切口既可便于准确寻找阑尾，又可应用阑尾钳和无齿镊将阑尾及盲肠提出腹腔外进行操作。对腹腔干扰小，有利于减轻机体的炎性应激反应和促进患者术后恢复。(2)切口小，且采用可吸收缝线进行皮内缝合，切口愈合后瘢痕不明显，可满足患者对美容的需求。(3)与单孔或多孔腹腔镜阑尾切除术比较，无需价格昂贵的耗材，故医疗费用低廉，可减轻患者经济负担，尤其适于在基层医院开展[11]。

由于小切口阑尾切除术无法对腹腔进行全面探查，而且当阑尾与周围组织严重粘连时，或阑尾位于盲肠后位、下位、盆位等处时，小切口不利于寻找或切除阑尾而增加手术难度及并发症风险，故实施小切口阑尾切除术时必须注意：(1)严格掌握手术指征。对于慢性阑尾炎反复急性发作、有下腹部手术史，估计腹腔粘连严重的患者；发病>72 h且伴有发热、右下腹有触痛包块，可能已形成阑尾周围炎、阑尾周围脓肿，或是回盲部肿瘤并发急性阑尾炎的患者；腹膜炎范围已超过右下腹，怀疑阑尾已坏疽穿孔者；症状或体征不典型者；BMI>25 kg/m2，皮下脂肪组织较厚的超重、肥胖者。均不宜采用小切口实施阑尾切除术。(2)把握好中转腹腔镜或开腹手术的时机：若经小切口找不到阑尾，或无法将阑尾及盲肠提出腹腔外进行操作，或发现阑尾外观无肿胀、表面无渗出物、色泽正常，以及阑尾腔内无阻塞(肠石)等急性阑尾炎征象时，应果断中转腹腔镜或开腹实施手术。

综上所述，术前超声定位小切口阑尾切除术治疗急性阑尾炎患者，可减轻机体的炎性应激反应，有利于促进患者术后恢复；但须严格掌握手术指征和把握好中转腹腔镜或开腹手术的时机。