焦娜 陈军 马宏伟

河南驻马店广济医院耳鼻喉科 驻马店 463000

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)系由急性化脓性中耳炎发展而来，其诱因目前临床尚未明确。鼻咽部慢性病灶易导致中耳炎反复发作、全身或局部抵抗力低下等，也会导致急性中耳炎向CSOM转化。CSOM患者常伴有不同程度的耳溢液、听力损伤等症状，部分患者会出现耳鸣，严重影响日常工作和生活[1-2]。耳内镜下鼓室成形术(tympanoplasty under otoendoscope，TUO)是治疗CSOM的微创手术，虽然应用耳内镜清除病灶可有效提升患者的听力水平[3-4]，但仍有多种因素会影响术后患者的听力恢复。因此，早期识别TUO术后听力恢复不良的影响因素，将有利于提升TUO的治疗效果，改善CSOM患者的预后。

本研究通过回顾性分析于我院接受TUO治疗的CSOM患者的临床资料，探讨TUO术后听力恢复不良的影响因素，为临床医师早期识别TUO术后听力恢复不良的高风险患者，并采取针对性措施提供证据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020-01—2022-01我院行TUO治疗后发生听力恢复不良的CSOM患者52例作为听力恢复不良组，并以1∶1配比选取同期行TUO治疗后未发生听力恢复不良的CSOM患者52例作为听力恢复正常组。纳入标准：(1)患者均伴有不同程度的耳溢液、听力损伤等症状；经耳镜及颞骨CT检查确诊为单侧CSOM。(2)均由同一组医师成功实施TUO。排除标准：(1)患者无法耐受TUO。(2)伴有客观性耳鸣、神经性耳聋，以及耳外科手术史者。本研究已获院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 TUO方法 全身麻醉，患者取仰卧位，使用含肾上腺素的利多卡因对患侧耳屏皮下组织行局部浸润麻醉后常规切开，分离皮下组织，按照穿孔大小切取耳道外侧的软骨膜后充分晾干，制成大于穿孔的移植物备用，缝合耳屏切口。使用耳内镜全面观察鼓室、咽鼓管鼓口、前庭窗和听骨链。开放上鼓室和乳突气房，清理病变组织和脓液。探查听骨链活动状况，并根据探查结果选取合适类型的人工听骨材料重建听骨链。镫骨完整者需植入部分听骨赝复物重建听骨链，仅剩底板者采用全听骨赝复物重建。重建完成后搔刮鼓膜内侧黏膜，采用内植法修补鼓膜。鼓室内填塞明胶海绵，复位鼓环与鼓膜，在其外侧填入可吸收海绵。外耳道内填塞碘仿纱条。术后常规抗感染治疗，保持外耳道的干燥和清洁，术后2周移除填塞物。

1.2.2 信息采集 采用我院自制的《TUO后听力恢复不良相关影响因素》调查问卷，收集患者的年龄、性别、病程、病变部位、鼓膜张肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管、听骨链、人工听骨材料、手术次数等信息，进行统计分析。共发放104份调查问卷，全部有效收回。

1.3听力恢复效果定义骨气导间距(ABG)>20 dB为听力恢复不良，ABG≤20 dB为听力恢复正常。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2单因素分析单因素分析结果显示，年龄、性别、病程、病变部位、鼓室黏膜、手术次数与CSOM患者TUO术后听力恢复不良无明显相关性(P>0.05)；鼓膜张肌腱、咽鼓管、听骨链、人工听骨材料是影响CSOM患者TUO术后听力恢复不良的单因素(P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析(n=52)

续表2

2.3多因素回归分析将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，无鼓膜张肌腱、咽鼓管不通、听骨链病变是TUO术后CSOM患者听力恢复不良的危险因素；人工听骨材料为钛合金是TUO术后CSOM患者听力恢复不良的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素回归分析

3 讨论

早期手术能够彻底清除CSOM中耳内的病灶，对恢复患者的听力具有重要意义[5-6]。虽然TUO应用耳内镜技术可清晰显示患者耳道、鼓膜等解剖结构，有利于彻底清除病变组织，减小手术创伤，恢复患者听力[7-8]，但仍有诸多因素可影响术后患者的听力恢复。因此，明确影响患者术后听力恢复不良的因素，对制定精准的预防措施，降低CSOM患者TUO术后听力恢复不良的发生风险有较高的临床价值。

本研究单因素分析结果显示，鼓膜张肌腱、咽鼓管、听骨链、人工听骨材料与TUO术后听力恢复不良相关(P<0.05)，是影响CSOM患者TUO术后听力恢复不良的单因素。其原因为：(1)鼓膜张肌腱具有增加鼓膜张力的作用。一旦鼓膜张肌腱缺损，就会导致鼓膜张力降低，影响患者听力。在TUO过程中，为彻底清除病变组织而将鼓膜张肌腱切除，导致鼓膜张力下降，引发患者术后听力恢复不良。(2)咽鼓管是位于鼓室和鼻咽部之间的管道，其主要作用是平衡鼓室内的气压、引流中耳分泌物、防止异物进入鼓室。若咽鼓管不通畅，就会致使中耳处于持续负压状态，进而引发鼓膜内陷及鼓室内粘连，严重时会造成鼓膜再穿孔，损害患者听力。(3)听骨链的作用是传导声音信号，可将声波以振动的形式传至耳蜗前庭窗。听骨链出现病变会导致传导性听力损伤而影响术后听力恢复[9]。(4)人工听骨材料的选择对于恢复患者听力具有重要意义。钛合金和生物陶瓷是常用的听骨材料。生物陶瓷价格低廉，但其质地较硬，且术中无法调试长度，易出现排斥反应。与生物陶瓷比较，钛合金与人体听小骨更为接近，生物相容性较好，且重量较轻，具有较强的可塑性和连接稳定性，手术过程中更容易操作，有利于保护患者的听力[10-11]。

本研究Logistic回归分析结果显示，无鼓膜张肌腱、咽鼓管不通、听骨链病变是TUO术后 CSOM患者听力恢复不良的独立危险因素；人工听骨材料为钛合金是TUO术后CSOM患者听力恢复不良的保护因素(P<0.05)。临床应针对上述危险因素采取应对措施，术中需尽量避免切除鼓膜张肌腱，合理选择人工听骨材料，并选择临床操作经验丰富的医师实施手术，以最大程度减少患者术后听力恢复不良的发生风险。

综上所述，影响TUO术后CSOM患者听力恢复不良的因素较多，鼓膜张肌腱、咽鼓管、听骨链、人工听骨材料是影响TUO术后听力恢复不良的相关因素，无鼓膜张肌腱、咽鼓管不通、听骨链病变是TUO术后听力恢复不良的独立危险因素。明确TUO术后听力恢复不良的因素，有利于临床医师采取针对性措施，促进患者听力恢复。