何 政，李年娥，姜兰英，黄妍雯，肖 武，冯 琨

(江西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科， 南昌 330006)

慢性胆脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科常见疾病，主要临床表现为反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力受损，病情严重会导致并发症，不仅影响听力，有时还会制约儿童语言发育，产生学习障碍。乳突根治术是常用的手术治疗方法，而术后不干耳的发生严重影响预后。有研究[1-2]表明咽鼓管功能障碍是术后不干耳的重要因素之一，而咽鼓管圆枕分叶形态与咽鼓管功能相关。笔者通过观察胆脂瘤型中耳炎患者鼻咽部咽鼓管圆枕形态，分析咽鼓管功能不良形成原因，探讨其与术后不干耳的关系，为临床采用合理治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2020年1月在江西省人民医院接受乳突根治术治疗的胆脂瘤型中耳炎患者60例(60耳)，其中男21例，女39例；年龄11～65岁；病程6个月～50年。所有病例既往均有长期反复间断耳流脓史、鼓膜穿孔史，本次入院为活动性感染期，且为首次接受乳突根治术治疗，手术由同一组医生完成。

术前检查排除了贫血、免疫抑制、胃食管返流、糖尿病等全身因素；既往无吸烟史；检查无外耳道口狭窄及外耳畸形；围手术期常规使用全身和局部抗感染的治疗；手术方式为耳后切口的乳突根治术，彻底清除中耳、鼓窦及乳突腔的病变，并术中探查咽鼓管通畅程度；术后抗感染治疗，术后7 d拆线，术后第10天拔除术腔填塞纱条，术腔定期换药，随访半年；术后病理证实为胆脂瘤型中耳炎，无真菌感染。

1.2 研究方法

1.2.1 术前鼓室滴药法评估咽鼓管功能

患者取平卧位，头偏向对侧，患耳朝上，吸净耳道分泌物，将0.25%氯霉素滴眼液5滴滴入外耳道内，并按压耳屏数次，使药液进入鼓室，再嘱其做吞咽动作，若患者感觉口中有苦味为咽鼓管通畅，功能良好；若3 min后仍未感觉到苦味，再重复按压其耳屏数次，增加压力，不管是否感觉到苦味，均为咽鼓管欠通畅，功能欠佳[3]。

1.2.2 术中咽鼓管探查法评估咽鼓管功能

术中通过手术显微镜探查咽鼓管鼓室口，清除病变后，鼓室口导入麻醉用细导管，接5 mL注射器，缓慢推注生理盐水，如无阻力，推注顺利，提示咽鼓管通畅，功能良好；如有阻力，不能推注或推注费力，提示咽鼓管欠通畅，功能欠佳[3]。

1.2.3 术前电子鼻咽镜检查鼻咽部咽鼓管圆枕形态

所有患者术前均行电子鼻咽镜检查，观察鼻咽部咽鼓管圆枕形态，将其分为分叶状和不分叶状，并记录。

1.2.4 术后不干耳诊断标准

术后6个月检查术腔情况，术腔有炎性肉芽或持续性分泌物者诊断为术后不干耳。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者均顺利完成手术，术后发生不干耳19例，不干耳发生率为31.7%。术前鼓室滴药法检测咽鼓管通畅37例，通畅率为61.7%；术中探查法检测咽鼓管通畅40例，通畅率为66.7%；2种检测方法的咽鼓管通畅率比较差异无统计学意义(χ2=0.32，P>0.05)。术前电子鼻咽镜检查鼻咽部咽鼓管圆枕形态：圆枕分叶24例，圆枕不分叶36例。

按术前鼻咽部咽鼓管圆枕形态与术中咽鼓管功能检测结果将60例患者分为圆枕分叶咽鼓管通畅组(A组)10例、圆枕分叶咽鼓管欠通畅组(B组)14例及圆枕不分叶组(C组)36例，3组术后不干耳发生率比较差异有统计学意义(χ2=17.34，P<0.001)，其中C组不干耳发生率显著低于A组、B组，差异均有统计学意义(χ2=6.32、9.80，P=0.012 5、0.002 3)。见表1。

表1 3组术后不干耳发生情况比较 例

3 讨论

胆脂瘤型中耳炎患者术前、术中及术后多方面因素都可能导致乳突根治术后不干耳的发生，本研究只分析胆脂瘤型中耳炎的术前鼻咽圆枕形态的解剖因素，在研究设计中对其他可能因素做了控制，以保证本研究结果的相对准确。本研究中，术中咽鼓管通畅探查结果与术前鼓室滴药法的结果有个别差异，分析原因可能是完全清除了鼓室内及咽鼓管鼓室口周围病变，解除了原咽鼓管鼓室口的阻塞。2组数据差异无统计学意义，故术后观察及分组以术中咽鼓管通畅探查结果为准。

目前有研究[1]表明中耳炎患者术后不干耳发病的独立危险因素包括吸烟史、术前病菌感染、外耳道口狭窄、咽鼓管功能障碍等，且术前病菌感染，咽鼓管功能障碍与中耳炎患者术后不干耳呈明显正相关。而咽鼓管功能正常的慢性化脓性中耳炎患者可获得较好的治疗预后[2]。

咽鼓管具有调节鼓室内气压、清洁引流和防御等功能，是由软骨内外侧板、黏膜性管腔、管旁肌肉及蝶骨沟、内翼板等骨支撑四部分组成，其软骨部主要是数块弹性的软骨板，分为内侧板和外侧板，而咽鼓管半管状软骨板内端在鼻咽部咽口后上方形成一倒置的钩状突起，称为咽鼓管圆枕。圆枕前唇延伸到软腭的黏膜襞为咽鼓管腭襞，内有部分腭帆提肌附着及管腭韧带；圆枕后唇向下延伸的黏膜襞为咽鼓管咽襞，内有咽鼓管咽肌附着，圆枕周围有较为丰富的淋巴组织为咽鼓管扁桃体。咽鼓管的开放和闭合功能主要是腭帆张肌和腭帆提肌及管周肌肉收缩引起的，位于腭帆张肌和咽鼓管软骨部前外侧壁之间的Ostmann脂肪垫在咽鼓管闭合过程中也起重要作用[4]。咽鼓管功能障碍的重要因素包括家族遗传性耳病、咽鼓管软骨部黏膜炎症、咽鼓管周边解剖结构的异常[5]。咽鼓管后唇多叶的解剖形态可造成鼻咽部各种致病微生物易于停留，鼻咽部的环境又利于其生长和繁殖，造成黏膜慢性炎症的长期存在，刺激周围的咽鼓管扁桃体增大，临床检查表现为管周黏膜充血水肿，周围淋巴组织增生。同时各种炎性细胞因子的长期释放又可进一步引起圆枕深部的腭帆提肌、咽鼓管咽肌等的慢性炎症的病理变化，直接影响咽鼓管前外侧壁运动，这些均可引起咽鼓管功能障碍[5-6]。术后一旦出现上呼吸道感染，病原体不仅易通过咽鼓管累及术腔，且术腔分泌物不易排出，造成患者术后术腔反复感染、不干耳。

综上所述，咽鼓管圆枕及咽口周围组织病变与咽鼓管功能密切相关，咽鼓管圆枕多叶形态是咽鼓管咽口周围组织病变发生的解剖学因素，咽鼓管功能障碍易造成胆脂瘤型中耳炎术后不干耳的发生。本研究通过对60例胆脂瘤型中耳炎病例观察，证实咽鼓管圆枕多叶形态与胆脂瘤型中耳炎术后不干耳有关，因此，术前应重视患者的鼻咽部状态及评估咽鼓管功能，指导临床围手术期治疗和术后预防不干耳的发生，以期获得更好的预后。