周丽，殷琴，熊丽琼，查丽玲，江榕

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是一种可以代替部分肾脏功能的血液净化治疗方法，因其具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、提供充分的营养支持、调节免疫细胞、改善炎症状态、精确控制容量负荷等多项优势，成为抢救危重症患者的重要措施[1]。在CRRT治疗过程中对患者实施辅助的抗凝干预十分必要。在抗凝方案的选择中也是一个重点关注的方面，常规肝肾抗凝可能存在出血倾向，诱发或加重出血[2]。目前，常用的抗凝方法主要为局部枸橼酸抗凝法(RCA)，常用的血液标本采集方法为外周静脉采血，但由于ICU患者动脉置管难度大、外周静脉血管穿刺困难、配合度差和操作者水平欠佳等情况，不仅增加患者痛苦，也增加了护理人员工作量，并可能增加患者采血部位并发症的发生[3]。本研究比较了CRRT患者枸橼酸抗凝治疗过程中在血滤管动脉引血端口与外周静脉采血的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南昌大学第一附属医院重症医学科2020年10月—2021年10月收治的行CRRT治疗的患者164 例，以患者的住院号为分组依据，按随机抽签法分为血滤管组和外周组，每组82 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均在重症医学科进行CRRT治疗；年龄18～75 岁；CRRT治疗时均采用连续性静脉血液透析滤过(CVVHDF)前稀释治疗模式；患者在治疗期间均采用局部枸橼酸抗凝，科室自配无钙配方的置换液加透析液；治疗时间>12 h；患者对本研究的主要研究内容知情并自愿加入。

排除标准：严重循环功能障碍者；严重肝功能损害者；肾脏疾病终末期者；未完成完整研究退出本研究的患者。

1.3 CRRT治疗方法及采血方法

血滤机为法国金宝Prisma Flex(V8.1)血滤机，使用配套管道和滤器(我科使用ST100的滤器，膜材质为AV69，膜面积为1.0 m×1.0 m)。血管通路为临时股静脉置管，由美国箭牌国际公司生产提供一次性单针双腔血液透析管(12Fe/Ch，4.0 mm×20 cm)。安全留置针均使用苏州碧迪医疗有限公司的“飞玛”(0.17 mm×19 mm)密闭式防针刺伤静脉留置针。血气分析仪均使用丹麦雷度ABL800FLEX及德国贝朗微量注射泵2 个。置换液为科室自配无钙配方的碳酸氢盐(生理盐水2 750 mL+灭菌注射用水1 000 mL+25%碳酸钠200 mL+50%葡萄糖注射液15 mL)，10%葡萄糖酸钙注射液与25%硫酸镁注射液均外周静脉泵入。医生根据实验室检测结果，开医嘱加入适量的10%氯化钾注射液，维持患者体内电解质平衡。再根据患者的血气分析、血生化结果，随时调整置换液治疗配方。研究过程中使用的是血液保存液I(四川南格尔生物科技有限公司)，每500 mL含有枸橼酸钠11.0 g、枸橼酸4.0 g、葡萄糖12.25 g。患者行CRRT治疗时均采用CVVHDF前稀释治疗模式，血流速度为120 mL/min，置换液速度为2 000 mL/h，透析液速度500 mL/h，枸橼酸钠通过Prisma Flex的第五个泵(PBP)直接进入CRRT管路的动脉端，10%葡萄糖酸钙注射液泵通过三通连接于CRRT管路的静脉端，枸橼酸钠的流速为血液流速的1.5 倍，10%葡萄糖酸钙注射液的速度为枸橼酸钠流速的25%。

所有患者在CRRT治疗期间均采静脉血监测Ca2+浓度。我科常规在治疗前8小时，每2小时采一次静脉血，8 h后每4小时采一次静脉血，24 h后每6小时采一次静脉血监测Ca2+浓度直至结束治疗。本研究以有效治疗12 h内血滤管引血端血液(血滤管组)及外周静脉血(外周组)监测Ca2+浓度为节点。

外周组：体外枸橼酸抗凝CRRT患者的外周静脉置安全留置针1 个，每次留取血标本前废弃前端1 mL，再采0.5 mL，采完均以生理盐水5 mL封管，封管后再做血气分析监测Ca2+浓度。

血滤管组：每次在血滤前泵(滤器前)的采血端采血0.5 mL。操作流程如下：血流速度调至200 mL/min；在CRRT机器屏幕调至更换废液界面，运转3 min；满3 min后，在血滤前泵的采血端采0.5 mL静脉血做血气分析，监测Ca2+浓度；采完血后，血流速调至医生设置的数值，CRRT机器调至治疗界面。枸橼酸钠的速率根据所测得的血滤管引血端血液中Ca2+浓度来调整，目标值为0.20～0.40 mmol/L。是否补充10%葡萄糖酸钙注射液要依据患者体内Ca2+浓度来调整，目标值为1.1～1.2 mmol/L。

1.4 评价指标

采血耗费时间：比较两组患者开始采血前、采血中、采血后及总采血时间。

钙离子监测浓度：采用丹麦雷度ABL800FLEX血气分析仪检测治疗后2 h，4 h，6 h，8 h，12 h患者的滤器前、外周血液样本中的钙离子浓度。

并发症发生率：统计比较两组患者治疗期间渗血、血肿、淤斑、疼痛的发生率。

护理满意度：治疗结束后比较两组患者的护理满意度。护理效果包括非常满意、满意和不满意，由患者自行选填。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组采血耗费时间比较

血滤管组患者的采血前、采血中、采血后及总采血时间均低于外周组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组采血耗费时间比较单位：s

2.2 两组钙离子监测浓度比较

治疗后2 h，4 h，6 h，8 h，12 h两组患者血液中钙离子浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组钙离子监测浓度比较单位：mmol/L

2.3 两组并发症发生率比较

血滤管组并发症发生率为3.66%，低于外周组的14.63%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组并发症发生率比较单位：例(%)

2.4 两组患者护理满意度比较

血滤管组患者的护理满意度为95.12%，高于外周组的80.49%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组护理满意度比较单位：例(%)

3 讨 论

在患者进行体外枸橼酸抗凝CRRT治疗过程中，测定枸橼酸根浓度是最直接的方法，但临床难以普及，临床上通常是通过监测患者体内和滤器后的钙离子水平来评估其抗凝的安全性和有效性，指导调整枸橼酸和葡萄糖酸钙注射液进入患者体内的速度[4]。ICU患者存在动脉血管置管难度大、外周静脉血管穿刺困难、配合度差和操作者水平欠佳等情况，体内血采集不仅增加患者的痛苦，也增加了护理人员的工作量，同时采血部位按压不当还会增加形成血肿、皮下淤斑的风险，增加了再次穿刺的难度。目前针对枸橼酸钠抗凝体内钙离子血标本采集途径的研究仍然较少，对于替代外周静脉采血途径的选择仍未达成临床共识，相关研究仍在深入进行中[5]。

本研究中，血滤管组患者的采血前、采血中、采血后及总采血时间均低于外周组，表明血滤管组患者的采血更为简便易行。这是因为在血滤管引血端采样口采血时通过规范消毒，无菌操作下可直接采集患者的血液标本，大大简化了采血操作流程，缩短了采血操作时间。而外周静脉采血时则需要经历采血、弃血、再采血、冲洗等多个步骤，操作时间较长，增加了患者的采血不适感[6]。两组患者滤器前、滤器后、滤过液中钙离子浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明经血滤管引血端采集的血液样本进行钙离子检测能够得到与外周静脉采血等同的效果，因此可用血滤管引血端采血替代外周静脉采血。在CRTT治疗中选取的是CVVHDF模式，其透析治疗的原理是根据弥散原理清除小分子物质，透析液在滤器膜外，没有混入血液，体外循环管路内的血液没有被稀释，动静脉两组血标本使用同一类型容器收集并用同一仪器检测，因此在钙离子浓度检测结果中并无明显差异性[7]。

血滤管组患者并发症发生率显著低于外周组，表明血滤管采血的安全性更好，这是因为经血滤管引血端采血是在无菌封闭条件下完成的，可减少采血时的渗血、血肿、淤斑、皮疹等发生率，而外周静脉采血由于穿刺困难、患者配合度不高及采血部位按压不当增加形成血肿和皮下淤斑的风险[8]。血滤管组患者的护理满意度显著高于对照组，体现了血滤管引血端采血在体外枸橼酸抗凝的CRRT治疗中良好的应用效果，能够减少患者的穿刺疼痛感，避免多次重复穿刺，简化采血操作流程，降低采血不良事件的发生，由此显著提高患者的护理满意度。

综上所述，对行体外枸橼酸抗凝的CRRT患者，在治疗期间采用血滤管引血端口采血替换外周静脉采血路径，能够缩短患者的采血时间，降低并发症发生率，且不影响患者的钙离子监测的准确性，简化采血流程，减轻患者痛苦，减少护理人员工作量，提高患者及护理人员满意度。