杨正兴，王金象，刘干炎，陈帮明，姚子睿

(1.九江市中医医院，江西 九江 332000；2.江西省中医肾病临床医学研究中心，江西 九江 332000)

近年来，慢性肾病的发病率呈逐年升高趋势，已成为威胁人类健康的重要疾病。慢性肾病一旦发展至终末期，则应进行肾脏替代治疗维持生命。腹膜透析是肾脏替代治疗中常用的手段[1]，但在临床应用过程中发现，在进行腹膜透析的患者中，极易引发继发性甲状旁腺功能亢进(以下简称继发性甲旁亢)，不仅会造成严重的机体骨骼损害，还会加剧钙磷代谢异常，进而影响患者的生存质量。有研究显示[2]，骨化三醇作为高度选择的一种维生素D受体激活剂，可直接作用于甲状旁腺，抑制前甲状旁腺激素mRNA(PTH mRNA)转录并减少免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)的产生。加用中成药排毒保肾丸，可显著提高临床疗效，达到事半功倍的目的。本研究分析了排毒保肾丸联合骨化三醇胶丸治疗36 例行腹膜透析治疗后并发继发性甲旁亢患者的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年10月行腹膜透析治疗后并发继发性甲旁亢患者36 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组18 例。对照组男10 例，女8 例；年龄(52.14±3.62) 岁；病程(3.58±1.03) 年。观察组男11 例，女7 例；年龄(52.22±3.64) 岁；病程(3.59±1.05) 年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合《慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021版)》[3]中对于继发性甲旁亢的诊断标准(腰腿疼痛、多饮口干、神经肌肉兴奋性降低等)；均经过血液生化检查、超声检查、甲状旁腺静脉显像等方式分析后确诊；预计生存期≥3 个月；生命体征基本稳定。排除标准：处于妊娠或哺乳期阶段女性；有精神疾病史；近期使用了免疫抑制剂治疗；患其他系统严重疾病。

1.3 方法

所有患者先行一般治疗，如保持低盐、低磷与优质蛋白饮食，纠正酸碱失衡、水与电解质紊乱情况，控制血糖、血压水平。行腹膜透析，腹透液由百特公司生产、提供，每天换液4 袋。

对照组用骨化三醇胶丸(生产企业：上海罗氏制药有限公司，国药准字：J20150011，规格：0.25 g×10 粒)治疗。iPTH 300～600 pg/mL时给予每次0.5～1.5 g，每周2 次；iPTH 600～1 000 pg/mL时每次1.0～2.0 g，每周2次；iPTH>1 000 pg/mL时每次2.0～4.0 g，每周2次。

观察组在对照组基础上口服本院自制的排毒保肾丸治疗。排毒保肾丸(大黄蛰虫丸去虻虫、白蜜，改白芍为赤芍，药物剂量上稍加删减而成)每天服用2 次，每次3 g。所有患者均持续治疗8 周。

1.4 观察指标

骨代谢指标：血清骨钙素(BGP)、β胶原蛋白(β-CTX)、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平(PINP)。放射免疫分析法测定BGP，化学发光免疫分析法检测β-CTX，电化学发光法测定PINP。

钙磷指标：应用生化仪日立7600测定碱性磷酸酶(ALP)、钙(Ca)、磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)。

血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)：苦味酸速率法测定Scr。收集空腹状态下静脉血液3 mL，离心后分离血清，采用全自动生化分析仪测定BUN。

骨密度：应用SGY-Ⅱ数字式骨密度骨龄测定仪测定。

中医证候评分：分为脾肾气虚证、湿浊证、水气证，分值为0～10分，分数越高则证候表现越严重。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组骨代谢指标比较

观察组治疗后BGP，β-CTX和PINP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组钙磷指标比较

观察组治疗后钙磷指标ALP，P和Ca×P均低于对照组，而Ca高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组Scr和BUN比较

观察组治疗后Scr和BUN指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表1 治疗后两组骨代谢指标比较

表2 治疗后两组钙磷指标比较

表3 治疗后两组Scr和BUN比较 单位：μmol/L

2.4 两组治疗前后骨密度比较

治疗前，两组骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组骨密度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组治疗前后骨密度比较单位：g/cm3

2.5 两组中医证候评分比较

观察组的各项中医证候评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组中医证候评分比较单位：分

2.6 两组不良反应情况

两组均未发生严重不良反应。

3 讨 论

腹膜透析是肾脏替代治疗中常用的手段，主要使用腹膜作为半透膜，通过重力作用、弥散作用、渗透作用清除患者体内的代谢产物和毒素，纠正水、电解质平衡紊乱，除具有与血液透析相媲美的效果外，还能保护患者残余的肾功能[4-5]。继发性甲旁亢属于腹膜透析患者主要并发症之一，不仅会引发皮肤瘙痒、贫血、神经组织和心血管系统损害，还会导致钙磷代谢异常、骨骼损害等，成为导致患者死亡的独立危险因素[6-7]。因此，临床在实施腹膜透析时应注重继发性甲旁亢的治疗，提高透析效果，延长患者的生存时间。

祖国医学将继发性甲旁亢归属于“虚劳”“骨痿”“骨痹”范畴[8]，认为脾肾亏虚、浊邪内聚、毒邪内蕴为引发该疾病的主要病理机制。因此，治疗应注重补虚扶正、活血化瘀、祛浊化秽、清热解毒与祛湿化痰。本研究所应用的排毒保肾丸包含赤芍、生地黄、煅干漆、桃仁、熟大黄、炒水蛭、炒蛴螬、杏仁、黄芩与甘草。其中，赤芍、生地黄有利于滋阴养血，煅干漆、桃仁可以逐瘀活血，熟大黄、炒水蛭祛瘀排湿，炒水蛭、炒蛴螬能够达到通络消瘀作用，杏仁可润肺，黄芩则祛瘀热，甘草对诸药调和。此方共奏补虚扶正、祛浊化秽之效，且利于促血脉通畅与达气血运行的效果。除此之外，骨化三醇也是临床治疗继发性甲旁亢的常用药，属于维生素D的受体激动剂，具有选择性，并且，骨化三醇能够作用在甲状旁腺组织中，有利于ATH基因的转录，可有效降低甲状旁腺细胞的增殖[9-10]。本研究中，治疗前两组骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组骨密度高于对照组，观察组BGP，β-CTX，PINP，ALP，P，Ca×P与Scr和BUN均低于对照组，而Ca高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用排毒保肾丸联合骨化三醇胶丸治疗有利于纠正钙磷代谢紊乱，改善残余肾功能。骨密度是评估机体钙磷代谢的一个常用且重要的指标，研究表明[11-12]，ALP同骨密度呈负相关，但血iPTH水平则与骨密度无关联。基于此，临床评估患者钙磷代谢除血钙、血磷以及iPTH指标外，还需查看患者血ALP等指标，以初步判定患者骨质代谢状况。不管是单一骨化三醇胶丸治疗还是联合排毒保肾丸治疗，均能够起到明显的降ALP效果，从而改善患者自身骨代谢。但加用排毒保肾丸治疗后的降低幅度会更显著，应用安全性更高。另外，观察组中医证候评分低于对照组(P<0.05)，且两组均未发生严重不良反应，说明排毒保肾丸利于改善患者中医证候状态，应用安全性较高，因而联合治疗更有优势。

综上所述，排毒保肾丸联合骨化三醇胶丸有利于改善腹膜透析患者的继发性甲旁亢功能，不仅能够显著提高患者的骨密度与血钙水平，同时可以有效降低骨代谢指标，稳定钙磷水平。