王瑞斌，贾正常

(晋中市第二人民医院，山西 太谷 030800)

随着年龄的增长，骨质疏松症增加了老年患者骨折的风险。虽然椎体压缩性骨折较为常见，但不典型的临床症状需要提高警惕，细心甄别，给予合理化的治疗方案及健康指导，才能提高患者的生活质量。

患者，女性，95 岁，主因“头晕伴腹痛4 d”于2020年9月10日入院。既往有高血压病史10年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，每日1次，每次2.5 mg，血压控制在150～160/90～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，否认病前外伤史。于入院前4天清晨下床活动时无诱因出现右侧上腹部胀痛，右侧肋缘下明显，与体位有关，卧位休息症状缓解，坐位和立位时疼痛再次出现，同时伴有头晕，无恶心、呕吐、发热、腹泻、咳嗽及肢体活动不灵等伴随症状，以“腹痛、头晕原因待查”收入院。

入院后查体：血压160/90 mmHg，颅神经正常，心肺听诊正常，全腹触之软，无压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音减弱，四肢肌张力正常，感觉对称，无病理征。

心电图：窦性心动过缓，大致正常心电图；头颅核磁：陈旧性腔隙性脑梗死、脑白质疏松，老年性改变；腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见异常；腹部平片(立位)：无液平面，未见异常；血常规：白细胞(WBC) 8.9×109/L，红细胞(RBC) 4.26×1012/L，血红蛋白(HGB) 136 g/L，血小板(PLT) 189×109/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)49.9%；即刻血糖：6.0 mmol/L；电解质：K+3.93 mmol/L，Na+137.5 mmol/L，CL-100.0 mmol/L；肝肾功能化验：谷丙转氨酶(ALT)16.8 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)24.4 U/L，血尿素氮(BUN) 4.40 mmol/L，血肌酐(Cr) 63.0 μmol/L。

入院后给予一般对症支持治疗：促进胃肠动力(莫沙必利片)、灌肠(开塞露)、通便治疗(聚乙二醇4000散剂)，患者的症状不能改善。次日请相关科室给予院内讨论，根据患者体位相关的腹痛特点，补充查体：胸8椎体局部压痛、叩痛。骨密度检查提示重度骨质疏松，立即行胸椎X片检查，结果提示：胸8椎体压缩性骨折(见图1)。建议行经皮椎体成形术(PVP)，家属拒绝手术，选择保守治疗，对症、补钙、卧床护理一个月，患者腹痛症状缓解，头晕逐渐消失，随访患者生活质量恢复病前状态。

(a)：正位，红色箭头提示为胸8椎体压缩性骨折；(b)：侧位

讨 论

骨质疏松症是常见的老年性疾病，是以骨量减少、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨组织微结构受损为特征的全身性代谢性骨疾病，也是增加骨折风险的重要因素之一。骨折与年龄有相关性，80～90 岁的女性人群发病率高达45%～55%；出现不同程度的骨痛、腰背痛、骨折、驼背等[1]。椎体的压缩性骨折是骨质疏松的常见并发症，表现为相应部位的疼痛、畸形和活动受限。本例患者的疼痛有其特殊之处，即疼痛不在椎体部位，站立时腹痛明显，卧位休息时减轻。分析原因：压缩骨折后影响了相应的神经根，胸8椎体对应的体表部位在肋缘处，由于重力的作用，站立位时，神经受压明显，症状较突出，卧位时，重力解除，症状缓解。研究[2]指出，腰椎骨折时，局部出血会导致血肿形成，在血肿刺激下，引起椎旁交感神经兴奋，使得迷走神经相对抑制，肠蠕动减缓产生肠麻痹，表现为腹痛、便秘等消化道症状，甚至出现恶心呕吐，听诊肠鸣音减弱或消失，因此细致的病史询问和查体是准确诊断的关键所在。临床遇到腹痛、腹胀的患者，除了考虑消化系统的病变之外，一定排除椎体的病变，尤其是老年高龄患者，认知功能逐渐衰退，对疼痛的感受与描述缺乏准确性，影响对病情的判断。

在急性期患者需绝对卧床、保证入量、加强护理、预防并发症，多食用一些富含锌、镁、铜以及钾的食物，避免钙流失，注意蛋白的摄入；加强床上运动，逐渐起坐训练及下床活动；每天日照30 min，促进钙的吸收[3]。骨质疏松严重时，轻微外伤可导致骨折，甚至在没有明确的外伤史情况下，自身的重力和用力不当也会导致椎体的压缩性骨折，其中胸椎骨折并不少见[3]，因此做好健康教育防患于未然尤为重要。

临床上用于治疗骨质疏松的药物包括促进骨形成药、抑制骨吸收药和兼具双重作用的药物。骨质疏松症属于慢性疾病，用药时间长且联合用药普遍，因此为患者制订个体化给药方案至关重要[4]。对骨质疏松患者实施健康教育有利于提高患者的健康信念，纠正不良行为[5]。张振山等[3]将经皮椎体成形术应用于老年压缩性骨折疗效良好，但需要患者和家属知情同意。此例患者95 岁高龄，家属拒绝手术，要求保守治疗，绝对卧床1个月后患者症状缓解，生活恢复自理。故治疗不可千篇一律，需要遵循个体化原则。

头晕是老年患者常见的主观感受，排除了躯体疾病的诊断，很大一部分是持续性、姿势性、知觉性头晕，可给予患者心理安慰、暗示治疗，随着疾病的好转，头晕均可以得到改善。随着年龄的增长，认知和表达能力逐渐衰退，医生需要有全科基础知识才能更好地为老龄化人群服务。根据原发性骨质疏松症基层诊疗指南的建议对患者进行生活方式的指导：保持健康的生活方式，加强营养，均衡膳食；规律运动，防止跌倒，充足日照；戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。同时给予患者骨健康基本补充剂(钙剂和维生素D)及骨吸收抑制剂，指导家属使用康复工程中的家用助行器，预防意外发生[6]。对于高龄患者，可以使用国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题，初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者，进行基础防治和酌情治疗[6]。

无论设备多么先进，详细询问病史和细心查体在任何时候都是无可替代的。常见疾病的不典型临床表现需要我们加以甄别，精准诊治，方能有好的结局。