曾皓，张烁，徐泽华，罗文跃，龙丽芸

(赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

双层人工真皮是一种新型生物材料，是能够仿生和可降解的材料，由医用半透性硅胶膜组成，对水分流失、透气、隔菌具有一定的作用[1-2]，同时，拥有力学强度和柔顺性的特点，具有快速封闭创面、降低感染的优点，而下层主要包括胶原蛋白以及由多糖构成的海绵状真皮支架层，可作为模板对纤维蛋白原(Fb)和血管内皮细胞的增殖、迁移、成熟起到引导作用，可提高真皮再生率以及新生血管形成率，促使皮肤铁杆型及肢体功能的恢复。该材料主要用于烧伤创面患者的修复治疗中，临床疗效十分显著[3-4]。本文结合以往临床经验，对全层皮肤缺损合并骨质肌腱外露患者采用双层人工真皮修复治疗，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2021年6月收治的全层皮肤缺损合并骨质肌腱外露患者70 例，采用奇偶数法分为对照组和观察组，每组35 例。对照组男18 例，女17 例，年龄(35.66±4.36) 岁；观察组男19 例，女16 例，年龄(35.58±4.15) 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均自愿加入，并签署知情协议；入组成员均经相关检查确诊为全层皮肤缺损合并骨质肌腱外露；骨质外露宽度均超过2 cm。

排除标准：存在精神系统疾病；合并心脑血管系统等慢性疾病者；严重免疫功能障碍；严重凝血功能障碍者；三个月内参与过其他临床研究者。

1.3 方法

两组患者均进行血常规、C反应蛋白等相关指标常规监测，常规消毒、换药及包扎。结合患者的病情给予患者对症抗感染治疗，并提前做好手术准备。手术时对创面进行扩创，去除坏死或变性的肌肉、组织和骨膜，对于坏死的肌腱，可结合实际情况判断是否需要去除，尽可能保留骨膜及腱膜。使用过氧化氢和生理盐水反复冲洗创面，如果患者胫骨前外露，同时未保留骨膜的创面，可选择电钻进行钻孔、开槽或打磨，直到出现渗血，再使用生理盐水冲洗，然后电凝止血。

对照组选择传统皮瓣移植修复手术治疗。观察组给予双层人工真皮结合自体人工皮片移植修复创面。第一，移植人工真皮：通过薄膜法获得创面的全部轮廓，将其展平后，使用数码相机拍照，采用Image J软件精准计算创面面积。结合创面的实际形态及面积大小选择双层人工真皮(深圳齐康医疗器械有限公司，型号为BAS-0806)。人工真皮包括依次设置的第一胶原海绵层、水凝胶生物膜层和第二胶原海绵层。水凝胶生物膜层包括负载有治疗剂的水凝胶支架。将治疗剂直接混入到人工真皮的胶原海绵层中或通过静电纺丝加入聚合物支架中，置入无菌生理盐水中浸泡，每5 min更换1次生理盐水，共浸泡2～3 次。用手术刀或20 mL的注射器对人工真皮戳孔，以达到促进引流的目的，将有硅胶膜的一面向上，覆盖创面的同时稳固边缘缝合，在内层垫一块无菌凡士林纱布，并使用沾有无菌生理盐水的纱布填塞，保证人工真皮平整，随后进行打包和包扎。如果创面位置在活动度比较大的部位，可使用石膏制动。术后第5 天打开敷料，如果人工真皮下有积液，应将其挤压排出或扩大引流孔，更换敷料后，进一步加压和包扎，随后可结合创面实际情况进行换药，一般3 天换药1 次。第二，自体皮移植：患者在Ⅰ期手术后2～3周，人工真皮颜色可呈橘黄色或红黄相间，此时可开展Ⅱ期植皮手术。在手术期间，应仔细去除人工真皮表层硅胶膜，再结合患者创面情况，在没有受伤的皮肤组织处(比如大腿内侧)取厚度0.3～0.5 mm的自体薄中厚皮片，或者在头部取出厚度0.2～0.3 mm的刃厚皮片，用生理盐水清洗。用手术刀或20 mL注射器针头戳孔，并将其移植在已经血管化的人工真皮上缝合和固定，内层垫上单层无菌凡士林纱布，再用沾有生理盐水的无菌纱布填塞，加压包扎。供皮区可用凡士林纱布覆盖，使用无菌纱布加压包扎。手术后1 周左右进行第一次换药，随后可平均2～3 d换1 次药，并在适当时拆线[5-6]。

1.4 观察指标

第一，比较两组疼痛程度。利用视觉模拟评估量表(VAS)进行评价，最重疼痛为10 分，最轻疼痛为0 分，分数越高，疼痛越重。第二，比较两组创面愈合时间、手术时间、住院时间。第三，比较两组术后10 d皮瓣存活率及不良反应。皮瓣存活率的评判主要由两名临床经验丰富的主任医师分析和记录两组血管化情况及时间，并判断皮瓣存活情况，同时对其进行三个月的随访，观察患者是否出现不良反应。第四，比较两组患者瘢痕评分情况。利用温哥华瘢痕量表(VSS)进行评估，最高15 分，最低0 分，分数越高说明瘢痕程度越严重。第五，比较两组日常生活能力。通过日常生活能力评估量表(Barthel量表)评价，总分100 分，分数越高日常生活能力越好。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者术后疼痛程度比较

观察组术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组患者手术相关指标比较

观察组创面愈合时间、手术时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 两组患者术后疼痛程度比较单位：分

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者瘢痕评分比较

对照组VSS评分为(5.52±1.35) 分，观察组为(4.05±1.82分，两组比较，差异有统计学意义(t=3.837 8，P<0.001)。

2.4 两组患者术后皮瓣存活率及不良反应比较

观察组术后10 d的皮瓣存活率高于对照组，不良反应低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者术后皮瓣存活率及不良反应比较单位：例(%)

2.5 两组患者Barthel评分比较

观察组Barthel评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者日常能力水平比较单位：分

3 讨 论

对于慢性溃疡、烧创伤或外科手术等引起的骨质或肌腱外露的深度创面治疗始终是学者们专注研究的重点项目[7]。近几年，我国在组织生物工程技术方面取得了显著的进步，双层人工真皮移植术目前已被广泛应用于创面修复治疗中，是临床治疗的重要手段之一[8-10]。以往用的传统皮瓣移植手术因其手术要求较高、手术耗时长、治疗时间长、手术费用相对较高等缺陷，现已不提倡应用[11-12]。取而代之的双层人工真皮修复手术的优势如下：可避免损伤手术供皮区；在手术技巧上要求不高，相对简单，可在局麻下进行，手术时间短、安全性高，在基层医院也可推广和开展[13]；手术结束后，外观形态良好，不会出现臃肿、瘢痕挛缩等现象，皮肤恢复较好。此外，应用人工真皮进行初始治疗，对后续侵入性的重建不会构成不良影响[14-15]。如果手术时，面对的是很大的骨质或肌腱外露创面且病情相对复杂，可应用人工真皮作为微创治疗和保守治疗的替代措施，能够有效降低劳动强度，并减少手术中可能出现的风险性问题。如果在后续治疗上效果不是十分理想，还可以重新选择治疗方案进行补救[16-17]。本研究观察组术后VAS评分、不良反应、手术时间、创面愈合时间、住院时间、瘢痕评分均低于对照组(P<0.05)。由此可见，双层人工真皮修复术可以在临床上取得明显的优势[18-19]。

综上所述，双层人工真皮结合自体人工皮片移植对骨质肌腱外露创面患者的修复效果显著。