王嘉明，刘秀梅，魏薇

射血分数保留心力衰竭（HFpEF）也称舒张性心力衰竭，多表现为左室射血分数（LVEF）仍处于正常范围而同时兼具心力衰竭临床症状，如呼吸困难、活动耐量受限及体液潴留，其发病率随着人口老龄化及高血压、糖尿病、肥胖等疾病的流行呈逐年上升趋势，是当前危害我国老年人身体健康和生活质量的常见心血管疾病之一[1,2]。心室重构是心力衰竭发病的基本机制，涉及神经体液机制、免疫机制、炎性细胞因子，过程较复杂，且预后较差[3]。因此，如何评估HFpEF患者预后情况成为临床医师关注的重点，寻找一种简单方便、准确有效的评估工具具有重要意义。QRS-T夹角是指心电向量图中最大QRS向量与最大T向量之间的夹角，研究发现[4,5]其界值＞90°在慢性心力衰竭和心肌梗死，甚至普通人群中有很强的心血管不良事件预测作用，但缺少其对HFpEF患者预后预测研究的报道。基于此，本研究探讨了HFpEF患者体表心电图QRS-T夹角与心室重构的相关性，并对其预后的预测价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2020年1月于首都医科大学大兴教学医院收治的100例HFpEF患者为研究组。纳入标准：符合2019欧洲心力衰竭协会（HFA）/欧洲心脏病学会（ESC）共识建议：射血分数保留的心力衰竭的诊断-HFA-PEFF诊断流程[6]；患者均具有心力衰竭的临床症状和体征；均签署知情同意书。排除标准：伴有肥厚型心肌病及先天性心脏病者；患有恶性肿瘤者；伴有心律失常及扩张型心肌病者；预期寿命＜1年者；精神异常者。以年龄、性别为匹配条件选取同期于本院进行体检的48例正常者作为对照组。

1.2 研究方法所有受试者均详细记录一般情况、疾病史等，包括性别、年龄、体质指数（BMI），合并基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂、心肌病）。入院时对患者血压、心率、血脂、血糖及实验室生化指标：脑钠肽（BNP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cre）、血肌酐（Scr）、C反应蛋白（CRP）、尿酸（UA）等进行检测，所有患者均在心脏监护室期间进行24 h持续心电监测。采用12导联心电图测出Ⅰ、Ⅲ导联中QRS波群、T波振幅的代数和，采用坐标绘图法、QRS心电轴查表法确定额面电轴，平面QRS-T夹角=T波电轴-QRS电轴的绝对值，若夹角＞180°，则360°-该角度即为最终角度。其参考值为：＜50°为正常，50°～100°为可疑异常，＞100°为异常。采用超声心动图检查左室心肌重量指数（LVMI）、平均室壁应力（MWS）、舒张期室间隔厚度（IVDd）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室后壁舒张期厚度（LVPWD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、收缩期室间隔厚度（IVDs）。LVMI（g/m2）={1.04×[（IVDd+LVEDD+LVPWD）3-LVEDD3]-13.6}/体表面积（BSA）。BSA=体重（kg）×0.0128+身高（cm）×0.0061-0.1529[7]；MWS=SBP×[（LVEDD+LVESD）/4]/[（IVDd+IVDs+LVPWD+LVPWS）/4][8]，并使用酶联免疫法检测试剂盒检测受试者血清中BNP水平。

1.3 观察指标及评价标准①比较两组心电图QRS-T夹角与心室重构指标LVMI、MWS、血清BNP水平。②采用Pearson相关性分析HFpEF患者QRS-T夹角与LVMI、MWS、BNP的关系。③根据参考文献[9]，对研究组的100例患者进行为期1年的随访，在1年内根据是否出现全因死亡和终点事件（心功能恶化、再发心肌梗死、伴有血流动力学障碍的心律失常、伴心电图缺血改变的心绞痛等所致的再次入院和死亡）分为发生组（53例）和未发生组（47例）。采用单因素及多因素Logistic回归分析影响HFpEF发生不良事件的危险因素。④绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析体表心电图QRS-T夹角对HFpEF患者发生不良事件的预测价值。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件进行处理分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，频数小于5的计数资料采用校正χ2检验；相关性分析采用Pearson相关性分析法，以相关系数r表示相关性的程度。采用多因素Logistic回归法分析影响HFpEF患者发生不良事件的相关因素；绘制ROC曲线，分析体表心电图QRS-T夹角对HFpEF患者发生不良事件的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较两组性别、年龄等一般资料均衡可比（P均＞0.05），表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组QRS-T夹角、LVMI、MWS、LVEF比较研究组QRS-T夹角、LVMI、MWS、BNP均大于对照组（P＜0.05），表2。

表2 两组QRS-T夹角、LVMI、MWS、BNP比较

2.3 HFpEF患者QRS-T夹角与心室重构的相关性分析Pearson相关性分析显示，HFpEF患者QRS-T夹角与LVMI、MWS、BNP呈正相关（P均＜0.05），表3。

2.4 影响HFpEF患者发生不良事件的单因素分析单因素分析显示，不良事件发生组患者BNP、QRS-T夹角、LVMI、MWS均大于未发生组患者（P＜0.05）；两组性别、年龄、BMI、吸烟史、糖尿病、高血压、高血脂、ALB、Hb、TC、TG、BUN、Cre、Scr、CRP、UA、收缩压、舒张压、心率、心功能分级、LAD、LVEDD、LVESD比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表4。

表4 影响HFpEF患者发生不良事件的单因素分析

2.5 影响HFpEF患者发生不良事件的多因素Logistic回归分析将HFpEF患者发生的不良事件作为因变量（Y，发生不良事件记为1，否则记为0），将单因素分析有统计学意义的因素，包括BNP、CRP、QRS-T夹角、LVMI、MWS作为自变量（X），采用逐步向前法进行多因素Logistic回归分析，结果显示，BNP、QRS-T夹角及LVMI均是预测HFpEF患者发生不良事件的独立预测因子（P＜0.05），表5。

表5 影响HFPEF患者发生不良事件的多因素Logistic回归分析

2.6 体表心电图QRS-T夹角对HFPEF患者发生不良事件的预测价值分析ROC曲线分析显示，预测HFpEF患者预后的QRS-T夹角的最佳截断点为90°，曲线下面积（AUC）为0.808（95%CI：0.662～0.937），敏感度为84.21%（48/57），特异度为86.05%（37/43），图1。

图1 体表心电图QRS-T夹角预测HFpEF患者发生不良事件的ROC曲线

3 讨论

HFpEF是具有心力衰竭的症状和体征，LVEF正常而心脏舒张功能障碍的综合征，其发病原因较复杂，多与高血压、冠状动脉疾病等病理生理变化有关，发病机制为左心室向心性重构，心肌主动松弛能力受损和心肌血管舒张功能性障碍，该病猝死风险以及死亡率高且预后效果差[10,11]。因此，精准评估HFpEF患者的预后，从而积极采取个体化的治疗这一问题亟待解决。

通过常规12导联心电图经简单计算而获得的平面QRS-T夹角一直是临床医师忽视的心电图参数之一，但近些年随着心电学理论的发展和深入研究，其潜在的预测风险价值逐渐引起临床的重视。本研究结果显示，研究组QRS-T夹角、LVMI、MWS、BNP均大于正常对照组，且Pearson相关性分析显示，HFPEF患者QRS-T夹角与LVMI、MWS、BNP呈正相关，提示QRS-T夹角与HFPEF患者的心室重构关系密切。QRS-T夹角可用于评估心室复极向量与除极向量间的关系，反映心肌细胞的整个电活动的状况，与心肌具有密切关系[12]。越来越多的研究表明，QRS-T夹角异常增大与冠心病、心肌病、普通人群发生心血管事件和全因死亡密切相关，也是高危人群发生心源性猝死的预测指标之一[13]。May等[14]评估了糖尿病人群中额平面QRS-T角的长期预测能力，结果共178例参与研究，在Cox回归分析中，发现＞90°的QRS-T夹角是全因死亡的独立预测因子[HR=2.2（95%CI：1.3～3.8）]，认为大QRS-T角是糖尿病人群长期心肌梗死和全因死亡率的强烈预测指标。Tanriverdi等[15]比较了北斗星型与非北斗星型高血压患者的额平面QRS-T角，结果显示非北斗星型高血压患者的额平面QRS-T角显着高于北斗星型患者，认为额平面QRS-T角是非北斗星型高血压的独立预测因子。

本研究对100例患者进行为期1年的随访，在1年内根据是否发生脑卒中、房颤、充血性心力衰竭等不良事件分为发生组和未发生组，单因素分析结果显示，不良事件发生组患者BNP、QRS-T夹角、LVMI、MWS均大于未发生组患者，再次说明QRS-T夹角与HFPEF患者的心室重构具有密切关系，多因素Logistic回归分析显示，BNP、QRS-T夹角及LVMI均是预测HFPEF患者发生不良事件的独立预测因子，ROC曲线也证实了QRS-T夹角增大具有较高的预后不良危险度及较好的预测价值。分析认为，QRS-T夹角主要反映了心室除极和复极之间的关系，在正常情况下，心肌细胞去极化与复极化过程是相互协调的，因此QRS-T夹角较小，一旦发生心肌缺血、心肌纤维化、心室重构等病理改变，会导致心肌细胞出现电生理异常，心肌除极电势减弱或消失，缺血区心肌传导减慢，心肌纤维化或肥厚区易形成折返环，最终引起心肌除极方向发生改变，由心内膜向心外膜方向进行除极，与正常除极相反，出现T环与QRS环主体方向相反，振幅增大，导致QRS-T夹角变大，因此大QRS-T角对心室重构预后具有重要预测作用[16,17]。

综上所述，平面QRS-T夹角与心室重构具有密切关系，其对HFPEF患者预后的预测价值较高，在临床诊治过程中如果发现其有增大趋势，应及时采取相应措施，以改善患者预后。本研究不足之处在于随访时间相对较短，下一步的研究重点在于延长随访时间，以明确QRS-T夹角与HFPEF患者远期预后的关系，并把平面QRS-T夹角同其他心电图危险指标共同研究，建立一套心电图危险评分标准，更好地指导临床工作。