张晶芳，沈晓旭，赵静，曾圆圆，原梦飞

随着经济社会的发展以及国民生活方式的变化，心血管病发病率持续增高，目前心血管病死亡占城乡居民死亡原因的首位[1]。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重威胁人类健康的疾病之一，它是一种多重因素协同作用的心血管疾病，除自身所带来的危害外，后续产生的影响对人群健康有着极大威胁。近年来，在中国中青年人群当中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率逐年增加[2]，2007～2011年急性冠心病事件当中男性35～44岁发病率增幅最大，达30.3%[3]。世界卫生组织将≤45岁的冠心病称为青年冠心病[4]，青年冠心病患者是一类特殊群体，其病变发生较早，病情进展迅速，与老年冠心病有着不同的风险特征，值得引起重视。因此，本研究系统评价青年冠心病的危险因素，以期为青年冠心病的早期防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准研究对象为明确诊断为冠心病≤45岁的青年患者，研究类型为病例对照研究或队列研究，年限为2010年1月1日至2020年11月2日在国内公开发表的文献，研究目的均为探讨青年冠心病发病的危险因素，且各危险因素基本相似，研究结果可提供OR值和95%可信区间（95%CI）。

1.1.2 排除标准重复发表的研究；非中文研究；综述类或动物实验研究；无法获得完整原始数据的研究；质量过低的研究；与研究内容不吻合或危险因素定义与大多数研究有明显差异的研究。

1.2 文献检索策略计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间为2010年1月1日至2020年11月2 日，采用主题词和自由词结合的方式进行检索，主要检索词包括：青年、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、急性冠状动脉综合征、危险因素、影响因素、病因、病例对照试验、病例对照研究、队列研究、临床试验。

1.3 文献筛选数据提取及质量评价由2名研究者独立筛选文献，对检索出的文献进行剔重，通过阅读题目和摘要排除不相关文献，再阅读全文筛选出符合纳入标准的文献。资料提取内容包括：纳入研究的基本信息（作者、年份等）；研究对象的基线特征及危险因素；进行质量评价的指标；所关注的结局指标数据。纳入研究的质量评价参照NOS量表，如遇分歧则协商讨论或交由第三方解决分歧。

1.4 统计分析及数据处理采用Revman 5.4软件进行Meta分析，采用比值比（OR）为效应量进行统计分析，并提供95%CI。对各危险因素的参考文献进行异质性检验，采用I2来评价异质性的大小，当P＞0.1且I2＜50%时，说明各项研究结果之间没有异质性，则采用固定效应模型进行检验，反之当P＜0.1且I2＞50%时，采用随机效应模型进行Meta分析。有明显异质性则采用敏感性分析来判断异质性来源，或进行描述性分析，并用漏斗图来判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果通过检索数据库共获得945篇文献，剔除重复文献712篇，剔除综述类及动物实验文献26篇，通过阅读题目和摘要去除不相关文献603篇，阅读全文进行复筛，排除与研究内容不吻合或者结局指标不完整以及危险因素与大多数研究有明显差异的文献64篇，最终获得19篇文献进行Meta分析（图1）。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及质量评价纳入的19篇文献研究类型均为病例对照研究，且均为高质量文献，发表时间为2010～2020年，病例组累计3876例，对照组累计4284例（表1）。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta分析结果结果显示：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、男性、肥胖以及睡眠不足合并OR值均大于1，且其95%CI均不包括1，具有统计学意义，说明是青年冠心病发病的危险因素，影响强度各不相同（表2）。

表2 青年冠心病危险因素的Meta分析

2.4 敏感性分析本研究采用固定效应模型和随机效应模型计算其OR值以及95%CI，二者结果的一致性可以反映合并结果的可靠性。本研究结果显示吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、男性、肥胖及睡眠缺乏与青年冠心病关系的两种OR值差的绝对值分别为0.9、0.57、0.73、0.49、0.68、1.09、0、0.15，其中两种效应模型结果都表明男性为青年冠心病的危险因素，但其两种结果效应强度相差较大，提示该结果的稳定型较差（表3）。另外，本研究将各因素所得OR值偏离95%CI较大的值剔除后，重新进行Meta分析（表4），结果显示吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、男性及睡眠不足的参考文献的异质性消除。同时将各因素合并效应量的OR值与未剔除文献时进行比较，除了冠心病家族史和男性这两种因素变化较大以外，其余危险因素合并效应量OR值变化较小，表明以上几种因素的合并结果稳定性较好。

表3 敏感性分析

表4 剔除部分文献后Meta分析结果

2.5 发表性偏倚本研究采用漏斗图评价发表偏倚，以高血压这一因素为例，漏斗图（图2）可见所有研究分布相对均匀，位于轴线两侧，偏倚尚可接受，有2项研究分布位于“漏斗”外，发表性偏倚较大，为进行敏感性分析时筛选出杨波及张斌的研究。

图2 发表性偏倚

3 讨论

目前不少学者对冠心病的危险因素进行了研究，认为高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、吸烟、家族史等临床传统危险因素与冠心病的发生密切相关[23]，但多忽略了不同年龄层面所面临的危险因素有所差异[24]，对于老年冠心病来说，高血压、糖尿病、高脂血症等占比更大，而青年人罹患这些病的可能性更小。很多学者运用病例对照的方法对青年冠心病危险因素进行研究，本研究在既往研究的基础上，运用循证医学的方法对青年冠心病的危险因素进行系统评价。

高血压、糖尿病、高脂血症都是冠心病的传统危险因素，本研究高血压合并OR值为3.09，糖尿病合并OR值4.33，高脂血症合并OR值为2.41，均与青年冠心病的发病有较高的相关性。冠心病家族史合并OR值为2.88，男性合并OR值为3.35，由于雌激素对心血管具有一定的保护作用，因此青年冠心病当中的女性患者较少。肥胖、吸烟、睡眠缺乏合并OR值分别为3.15、3.16、1.79。有研究认为[25]在青年冠心病患者当中吸烟、肥胖、血脂异常、作息不规律等不良生活方式造成的危险因素占比较大，且80%的心血管疾病都可通过调节饮食和生活方式预防[26]，所以对于青年冠心病患者来说更应关注不良生活方式带来的危险因素。李跃洲[27]研究表明，小于45岁的急性心肌梗死患者的吸烟指数明显高于大于45岁的急性心肌梗死患者，烟雾中的尼古丁以及一氧化氮等有毒物质可加速集体的氧化应激、血管内皮损伤及加速动脉粥样硬化的发展。本研究当中的合并肥胖OR值为3.15，是这些危险因素当中最易改变的因素，一个肥胖的年轻成年人每年会增加2%～4%的心脏病风险，目前有33%的年轻人超重[26]，肥胖和其严重的并发症如高血压、糖尿病、血脂异常等也都逐渐年轻化，因此肥胖也是心血管疾病逐渐年轻化的一个重要原因。随着生活节奏的加快以及社会生活压力的增加，睡眠不足也成为一种普遍现象，新的证据表明[28]，睡眠不足很有可能是心血管疾病的独立预测因子，短时间睡眠及睡眠障碍都有可能与冠心病的风险增加相关。一项荟萃分析显示[29]，睡眠时间过短（＜6 h）会升高冠心病的发病风险，OR=1.246，与本研究的结果一致，且该研究认为睡眠障碍对年轻人的影响大于老年人，可能是因为年轻人的生活工作压力更大以及交感神经更易受睡眠障碍刺激有关，要重视睡眠问题如熬夜、睡眠不足及睡眠质量差等对青年冠心病的影响。

从传统意义来说，冠心病是一种老年性疾病，但随着社会的发展和生活节奏的加快，近年来我国青年冠心病发病呈上升趋势，冠心病已不再是老年人的专属疾病，且青年冠心病患者往往起病急，无先兆症状，病程进展快，病死率极高，给个人、家庭及社会都带来很大的影响[30]。对青年冠心病患者而言识别这些可控危险因素，对其进行尽早干预及养成良好的生活方式，如戒烟戒酒、合理饮食控制体重、规律作息、适度锻炼等十分重要，从而减少危险因素延缓疾病的发生。

4 小结

本研究纳入文献量较少且缺乏灰色文献，可能有潜在的发表偏倚降低本文的外推性，研究时发现也有其他因素对青年冠心病的形成有一定的影响，但因纳入文献所提供数据不足无法进行分析，其他影响因素与青年冠心病的关系仍需进一步探讨，本文纳入研究均为病例对照研究，缺乏高质量的队列研究，故未来还需要纳入更高质量、多中心、大样本的研究进行补充验证。

综上所述，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、男性、肥胖及睡眠缺乏均为早发冠心病的危险因素，但其影响程度不一，早期识别危险因素及做出干预能为预防心血管疾病的发生以及健康调护起到重大作用。