武云涛，王玉红，姚璐，陈艳梅，刘立新，毕磊，田国祥

随着人口老龄化及医疗诊治技术水平的不断提高，高龄老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并慢性心力衰竭的发病率逐年升高。心功能不全严重影响高龄老年患者的生活质量，再住院率高，医疗花费高，死亡率高[1]。治疗慢性心力衰竭由传统的强心、利尿、扩血管逐渐向抑制心肌重塑、调节神经递质方面转变，治疗慢性心力衰竭“金三角”三联药物奠定了治疗心力衰竭的基石，有效改善了患者的临床症状及预后[2]。近年来，已有相关研究报道沙库巴曲缬沙坦钠片成为治疗慢性心力衰竭新的药物。但高龄老年人群因器官功能的自然老化，肾功能逐年减退，用药有其临床特殊性。本文观察沙库巴曲缬沙坦钠片对高龄老年冠心病合并慢性心力衰竭患者心功能的影响，进一步改善高龄老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的心功能，以提高高龄老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2021年6月于解放军总医院第七医学中心老年医学科心血管病区住院及门诊就诊的高龄老年冠心病合并慢性心力衰竭患者125例，其中使用沙库巴曲缬沙坦钠片的患者65例为研究组，其余60例为对照组，研究组中男性59例，女性6例，年龄80～99岁，平均年龄为（86.6±4.2）岁。对照组中男性55例，女性5例，年龄80～99岁，平均年龄为（87.1±5.0）岁。纳入标准：①年龄≥80岁；②冠心病的诊断入选既往有急性心肌梗死病史或已至少一次行经皮冠状动脉脉介入治疗（PCI），或已行冠状动脉搭桥术（CABG）；③心力衰竭诊断标准与治疗原则均依据中华医学会心血管病学分会2018年修订的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[3]入选按纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的患者，且满足血浆N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞1800 pg/ml（正常参考值0～123 pg/ml，年龄＞75岁参考值1800 pg/ml），合并舒张功能不全，左室射血分数（LVEF）≤45%。患者主要合并疾病包括高血压病、2型糖尿病、高脂血症、周围动脉硬化症等。排除标准：急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性脑梗死；严重肝肾功能不全、心源性休克、体位性低血压、恶性肿瘤、肾动脉狭窄、长期卧床、老年痴呆患者。

1.2 研究方法所有入选患者均按指南要求予以标准化冠心病二级预防及抗心力衰竭治疗，给予硝酸酯类扩张冠状动脉及改善心功能、他汀类调脂、抗血小板类药物、利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯等治疗。其他根据不同病情使用相关药物（主要为降血糖类及治疗前列腺增生的药物）。研究组患者停用ACEI/ARB类药物，根据血压情况给予沙库巴曲缬沙坦钠片12.5～50 mg，2/d口服，注意监测血压，根据血压情况调整用药剂量。心功能改善标准按纽约心功能分级改善Ⅱ级以上判定为显效；改善1级为有效；无改善或加重判定为无效；临床有效率为（显效例数+有效例数）/总例数。同时观察其治疗前、治疗12周后6分钟步行距离（6MWD）、NT-proBNP、LVEF的变化及不良反应发生情况。采用西门子Sequoia512型超声心动图测定患者LVEF参数；采用西门子centaur xp光化学发光免疫分析系统及配套试剂盒测定血清NT-proBNP评价临床疗效。入选病例如观察治疗过程中合并急性心力衰竭、急性心肌梗死、休克、重症肺部感染之一剔出研究。

1.4 统计学方法数据处理使用SPSS 18.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，对比采用t检验，计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验；两因素之间的相关性分析采用pearson相关分析和偏相关分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 沙库巴曲缬沙坦钠片应用情况研究组65例冠心病合并慢性心力衰竭患者中，1例发生急性左心衰竭，1例因合并重症肺部感染诱发心肾功能衰竭死亡剔除研究。

2.2 沙库巴曲缬沙坦钠片治疗前后心功能改善情况

2.2.1 治疗前后心功能纽约分级改善情况与治疗前相比，患者心功能分级明显改善，与对照组相比，研究组临床有效率92.3%，对照组为70%，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 治疗后NYHA心功能分级改善情况

2.2.2 6MWD、NT-proBNP及LVEF的变化两组患者6MWD、NT-proBNP、 LVEF指标均较治疗前无明显差异（P＞0.05）。治疗12周后与治疗前相比，NT-proBNP显著降低，6MWD 、LVEF明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗12周后研究组的6MWD高于对照组，NT-proBNP低于对照组； LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者6MWD、NT-proBNP及LVEF变化情况

2.3 沙库巴曲缬沙坦钠片不良反应比较两组治疗中不良反应均较轻微，研究组中低血压2例，肌酐增高1例，血钾升高1例。对照组中低血压2例，肌酐增高2例，血钾升高1例；两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 各因素之间的相关性分析采用Pearson相关性分析发现，基线时心功能分级与NT-proBNP呈正相关，相关系数r为0.601, 与LVEF呈负相关，r为-0.587（P均＜0.05），与6MWD呈正相关，r为0.601。NT-proBNP与LVEF呈负相关，r为-0.480（P均＜0.05）。6MWD与LVEF呈正相关，r为0.601（P均＜0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化进程加速，心力衰竭患者不断增多，已成为重要的社会公共卫生问题[3]。慢性心力衰竭主要的病理机制是心肌重塑和心肌重构。神经内分泌激素的激活与心肌重构相关。冠心病合并心力衰竭时因交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，产生大量的神经内分泌因子，加重心力衰竭的症状。过去治疗慢性心力衰竭由传统的强心、利尿、扩血管逐渐向抑制心肌重塑、调节神经递质方面转变，有效改善患者的临床症状及预后，但对心力衰竭患者的生存质量、再入院率及死亡率的改善有限。沙库巴曲缬沙坦钠片是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，主要由沙库巴曲和缬沙坦按1:1的比例复合而成[4]。缬沙坦可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥排钠、利尿、降低醛固酮的释放，抑制心肌重塑。沙库巴曲可抑制脑啡肽酶而升高利钠肽水平，起到排钠、利尿、扩血管的作用，另外沙库巴曲还可代谢为有活性的脑啡肽酶抑制剂LBQ65，抑制脑啡肽酶产生[5,6]，进而提高利钠肽水平，扩张血管，进而降低心脏前后负荷，抑制心肌重构的作用[7,8]。该药同时有效的解决了单用脑啡肽酶抑制剂致患者血管紧张素水平升高，而利钠肽血管舒张作用有限的问题，具有更强的抗心力衰竭作用[9-11]，显著改善心功能[12]，降低死亡率[13]。

本研究入选按纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ的患者，且满足血浆 NT-proBNP＞1800 pg/ml（正常参考值0～123 pg/ml），年龄＞75岁诊断心力衰竭的参考值为＞1800 pg/ml[14]，合并舒张功能不全，LVEF≤45%。应用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗65例冠心病合并心功能不全患者中，治疗中1例发生急性左心衰竭，分析与高龄、冠状动脉多支病变，已多次血运重建因不适合再次血运重建，药物治疗期间合并急性心力衰竭。1例因合并肺部感染诱发心肾功能衰竭死亡，分析与年龄高，基础疾病多，合并肺部感染，抗感染治疗导致肾功能衰竭，心功能进一步恶化死亡有关。其余入组人群与治疗前相比，心功能分级明显改善，NT-proBNP显著降低（P＜0.05）。6MWD和LVEF与治疗前比较明显升高（P＜0.05）。治疗12周后研究组的6MWD高于对照组，NT-proBNP低于对照组；LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。不良反应发生少，有低血压2例，肌酐增高1例，血钾升高1例。观察部分心力衰竭患者因血压低不能耐受ACEI/ARB，小剂量滴定沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后血压较前增高，分析与改善心功能，提高射血分数有关。对于高龄冠心病合并心力衰竭患者因冠状动脉已没有机会再次血运重建，药物保守治疗心功能改善差，认为冠状动脉血运不改善，心功能改善的程度有限。通过本研究发现与治疗慢性心力衰竭“金三角”三联药物相比，使用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗高龄老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的心功能明显改善，心功能分级提高，生活质量明显提高。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠片对高龄老年冠心病合并心功能不全患者可降低心力衰竭生物标志物NT-proBNP、提高LVEF、6MWD方面有较好疗效；尤其是提高生活质量方面较为明显，减少了患者的再入院率。因本研究样本量较小，随访时间短，对于高龄老年冠心病合并心功能不全患者需更多更大样本量、更长时间的随访来验证沙库巴曲缬沙坦钠片改善患者的心功能和预后。