赵秀芹 黄雷军 曾维晨 邬军锋*

1 复旦大学附属金山医院神经内科 （上海 201508）

2 复旦大学附属金山医院超声医学科 （上海 201508）

内容提要： 目的：探究糖尿病颈动脉超声狭窄程度与神经肌电图参数的相关性。方法：选取2020年4月～2021年12月在复旦大学附属金山医院就诊的115例糖尿病患者作为研究对象。根据患者超声颈动脉狭窄程度分为颈动脉狭窄＜50%组（n=59）和颈动脉狭窄≥50%组（n=56）。所有入试者均进行颈动脉超声检查和肌电图检查，分析颈动脉超声狭窄程度与肌电图参数正中神经、尺神经、腓总神经感觉神经电位波幅（sensory nerve action potential，SNAP）间的相关性。结果：两组肌电图数据比较结果显示，两组间正中神经感觉神经波幅（SNAP）差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间尺神经感觉神经波幅（SNAP）差异有统计学意义（P＜0.001）；两组间腓总神经感觉神经波幅（SNAP）差异有统计学意义（P＜0.001）。结论：超声颈动脉狭窄程度与肌电图参数具有一定的相关性，当颈动脉狭窄程度≥50%时，应早期进行神经电生理肌电图检查。

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见和最复杂的慢性并发症之一。调查显示近50%的糖尿病患者在糖尿病发展过程中患有神经病变[1]。肌电图检查是采用相关电子仪器记录人体肌肉运动时产生的电流生物电信号，是糖尿病周围神经病评定病情程度的诊断指标，将神经损害的范围、特性和程度进行量化，能够准确客观的反应神经肌肉的功能状态，对临床早期诊断、防治周围神经病变进展具有重要的指导意义。研究表明[2]，颈动脉狭窄≥50%的糖尿病患者与颈动脉粥样硬化颈动脉狭窄＜50%的非糖尿病患者相比，心血管死亡的风险增加了近2.5倍，颈动脉内膜中层厚度和总斑块面积的超声评估与缺血性卒中和心肌梗死的风险相关。颈动脉彩超检查具有灵敏度高、检查方便、重复性好等特点，起到预警大血管病变的发生，预防栓塞的作用，为临床诊断和治疗提供重要依据。本实验对筛选出的糖尿病患者进行了颈动脉超声和肌电图检查，探讨颈内动脉斑块狭窄度与糖尿病患者周围神经病变的相关性。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年4月～2021年12月在复旦大学附属金山医院就诊的115例糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②经诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中糖尿病的诊断标准。排除标准：①存在外伤或其他原因造成的周围神经病变者（如感染性、中毒性、遗传、药物、肿瘤及营养相关疾病神经病变）；②合并存在严重高血压、既往颈动脉内膜切除术、既往颈部放疗或其他可能的颈动脉疾病病因（如血管炎或烟雾病）或其他基础代谢性疾病者；③有严重的心、肝、肾等脏器功能异常者。根据是否发生颈动脉狭窄出现血流动力学障碍进行分组，其中59例颈动脉狭窄度＜50%患者作为无血流动力学障碍组，56例颈动脉狭窄度≥50%患者作为血流动力学障碍组。本研究经医院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 颈动脉超声检查方法及数据采集

使用配备10～15MHz线性阵列探头的飞利浦EPIQ5超声仪（美国飞利浦医疗保健公司），通过高分辨率B型超声对颈动脉内膜中层厚度（CIMT）进行评估。颈动脉扫描方案是Manheim颈动脉内膜中层厚度共识推荐的方案。受检者仰卧位进行检查，头略偏向受检对侧，彩超探头置于胸锁乳头肌与气管之间，沿颈动脉长轴（前侧、外侧和后侧），测量颈总动脉（CCA-IMT）处管腔-内膜界面的前缘到中膜-外膜界面的前缘之间的距离，使用自动成像处理软件对图像进行数字配准。检测值取颈膨大下1cm左右最厚处及距此远心端1cm处、近心端1cm处三点平均值作为内膜-中膜厚度（IMT）值。内膜-中层增厚定义为颈总动脉IM T＞1.0mm，分叉处＞1.2mm。评估双侧颈动脉是否存在斑块，在分析中，每位患者被分为有斑块（至少一侧颈内动脉检测到一个或多个斑块）或无斑块（两侧均未检测到斑块）。为了评估糖尿病颈动脉狭窄程度对糖尿病周围神经的影响，根据颈动脉狭窄程度将患者分为两组。第1组是颈动脉狭窄＜50%的糖尿病患者，第2组是颈动脉狭窄≥50%的糖尿病患者。将颈动脉狭窄程度50%作为截止值的基本原理是通过超声检查评估后，颈动脉狭窄＜50%通常被认为在血流动力学上不显著，被认为是临床有效的测量值[2]。

1.3 神经电生理肌电图检查及数据采集

所有患者进行肌电图检查，应用丹麦Natus Manufacturing Limited公司Keypoint 9033A07型肌电及诱发电位仪。保持检查室内温度适宜（25°C），舒缓患者紧张情绪，经皮肤超强刺激神经的近远端部位，采用表面电极记录诱发电位。测定神经电生理参数包括正中神经、尺神经和腓总神经的感觉神经波幅（SNAP）。正中神经感觉神经记录部位为左右侧腕部，刺激部位为左右侧中指；尺神经感觉神经记录部位为左右侧腕部，刺激部位为左右侧小指；腓浅神经感觉神经记录部位为左右侧踝部，刺激部位为左右侧小腿中段外下1/3处。所有电生理肌电图数据结果均与本实验室年龄匹配的正常值进行比较，判断是否存在异常。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组间年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1.两组患者一般资料比较结果

2.2 两组间神经电生理肌电图数据比较

颈动脉狭窄度≥50%患者的正中神经波幅（SNAP）为（7.38±0.87）μν，明显低于颈动脉狭窄度＜50%患者的（11.34±1.00）μν，差异具有统计学意义（P＜0.05）；颈动脉狭窄度≥50%患者的尺神经波幅（SNAP）为（3.42±0.38）μν，明显低于颈动脉狭窄度＜50%患者的（5.71±0.50）μν，差异具有统计学意义（P＜0.001）；颈动脉狭窄度≥50%患者的腓浅神经波幅（SNAP）为（4.60±0.65）μν，明显低于颈动脉狭窄度＜50%患者的（9.05±0.98）μν，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2.两组间检查结果神经电生理肌电图数据比较

2.3 两组间神经电生理肌电图数据图比较

两组间正中神经感觉神经SNAP波幅差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间尺神经感觉神经SNAP波幅差异有统计学意义（P＜0.001）；两组间腓浅神经感觉神经SNAP波幅差异有统计学意义（P＜0.001），见图1。

图1.两组间神经电生理肌电图数据图比较 (注：与颈动狭窄＜50%组相比，aP＜0.05; 与颈动脉狭窄＜50%组相比，bP＜0.001)。

3.讨论

糖尿病血管病变与非糖尿病患者相比发病率更高，动脉粥样硬化进展较快，可能早期存在颈动脉的内膜中膜增厚，甚至形成斑块。糖尿病血管病变的主要特征是内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍导致的血管壁改变，除了大血管阻塞性疾病导致的不良预后外，糖尿病患者还存在小血管疾病，糖尿病患者颈部及下肢血管病变的主要病理变化为内膜中层增厚、血管腔狭窄、管壁顺应性下降。糖尿病患者晚期糖基化终产物（AGEs）的产生导致活性氧的形成，从而导致脂质过氧化和氧化游离脂肪酸的产生，是内皮功能障碍和动脉粥样硬化的主要原因[3]。当动脉狭窄发生微循环障碍时，由微循环维持血液供应的周围神经会发生髓鞘或轴突损害。

本文研究发现，两组患者肌电图数据比较呈现以下特点：颈动脉≥50%组患者正中神经、尺神经和腓总神经SNAP较颈动脉狭窄＜50%组患者SNAP明显降低，表明随着颈动脉狭窄程度的加重，肌电图显示周围神经损伤程度也加重，二者具有一定的相关性。CIMT被认为是亚临床动脉粥样硬化的标志物，在动脉粥样硬化的研究中发现与外周动脉疾病发病率相关[4]。这与本文的研究结果一致，推测颈动脉超声检查狭窄程度可以作为糖尿病周围神经病肌电图检查结果的独立预测因子。另有研究调查显示，糖尿病周围神经病变中90%出现外周动脉疾病，并出现感觉神经病变，主要为对称性的远端神经损害，表现为夜间烧灼性疼痛和针刺感[5]。这与我们的感觉神经损害结果相符合，表明损伤已累及到大的有髓神经纤维。

综上所述，本文的研究结果证明了当颈动脉狭窄程度≥50%时，糖尿病患者肌电图感觉神经SNAP波幅参数明显降低，二者具有一定的相关性。因此，颈动脉超声检查动脉狭窄程度≥50%的患者，应早期进行神经电生理肌电图检查。