赵日增 盖州市中西医结合医院麻醉科 （辽宁 盖州 115200）

内容提要： 目的：探讨超声引导下腰方肌阻滞在老年髋关节置换术后疼痛管理中的应用价值。方法：选择2018年4月～2020年3月本院收治的椎管内麻醉下实施全髋置换术的老年患者80例，按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组实施超声引导下腰方肌阻滞，对照组实施常规超声引导下垂直入路髂筋膜阻滞，比较两组麻醉操作相关指标；比较两组治疗过程中致痛物质感觉神经肽P物质（SP）水平变化情况；比较两组治疗期间发生的相关并发症。结果：观察组穿刺准备时间及穿刺耗时等均显著短于对照组（P＜0.05）；穿刺成功后、术后开始前及手术结束时，观察组致痛物质SP水平显著低于对照组（P＜0.05）；观察组发生穿刺时疼痛、血肿及感染的总比例显著低于对照组（P＜0.05）。结论：针对老年全髋置换术患者，实施超声引导下腰方肌阻滞，其操作时间短，镇痛效果理想，且并发症少，安全性高。

老年人群是髋关节相关结构骨折的高发人群，实施全髋置换是目前治疗髋关节骨折最有效的方法之一[1]。但该手术创伤大，术后存在严重疼痛，对患者术后早期康复造成严重负面影响，甚至因髋关节周围组织的黏连、挛缩进而影响手术效果[2]，另外对于老年人群，其合并多种内科疾病，因剧烈疼痛、术后功能恢复不良等，导致术后各种心肺脑等重要脏器并发症发生率增高[3]。

针对术后疼痛，目前多采用多模式镇痛管理，其可促进老年髋关节置换术后患者的早期快速康复。其中外周神经阻滞是目前实施多模式镇痛的重要方法之一[4]，与常规静脉自控镇痛相辅相成，已经成功应用于全髋关节置换术的围术期镇痛管理。神经阻滞方法的选择上，以往多以超声引导下髂筋膜阻滞为最常用，但鉴于髋关节结构的复杂性，其有多种神经支配所联合支配，尤其是髂腹下神经及髂腹股沟神经[5]，故单纯通过髂筋膜阻滞无法有效解除髂脊及大腿上部皮肤感觉。故本研究使用超声引导下腰方肌阻滞，取得良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年4月～2020年3月本院收治的椎管内麻醉下实施全髋置换术的老年患者80例为研究对象，入组前以临床表现联合影像学检查确诊，由患者监护人或授权委托人签署入组同意书并申报医院伦理委员会批准。纳入标准：年龄≥65岁，入组时生命体征平稳，精神状况正常；排除标准：合并其他部位骨折、病理性骨折、曾实施髋关节相关手术、明确恶性肿瘤、精神异常、生命体征不平稳、存在神经阻滞相关禁忌症及存在椎管内穿刺麻醉相关禁忌症等。按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组男25例，女15例，年龄65～87岁，平均（73.7±2.9）岁，手术部位：左侧17例，右侧23例，内科相关疾病情况：冠心病21例，高血压32例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病15例；对照组男26例，女14例，年龄66～88岁，平均（73.6±3.0）岁，手术部位：左侧18例，右侧22例，内科相关疾病情况：冠心病20例，高血压30例，2型糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病14例，两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行椎管内麻醉下实施全髋置换术，观察组实施超声引导下腰方肌阻滞，使用索诺声超声仪低频探头（探头频率为2.5～6.0MHz）以后方入路，平面内进针技术进针穿刺，将0.33%罗哌卡因25mL注入腰方肌与腰大肌间隙，操作时将超声探头置入腋中线短轴与肋弓下缘及髂脊之间，确认腹内、外斜肌及腹横肌后，显露腰椎椎体横突，明确腰方肌、腰大肌和竖脊肌位置，避开横突后给药。对照组实施常规超声引导下垂直入路髂筋膜阻滞，以索诺声超声高频线探头（8～13MHz）为引导，于腹股沟韧带长轴明确股动脉，显示股神经及髂肌，在耻骨结节及髂前上棘连线中外1/3部位，显示旋髂外动脉，同样以平面内穿刺基础，于髂筋膜内注入0.3%罗哌卡因25mL，两组均观察10min，排除局麻药中毒等严重并发症后开始手术。随后实施椎管内麻醉，采取单次蛛网膜下腔阻滞麻醉形式，使用药物为重比重罗哌卡因（10%葡萄糖1.5mL+1%罗哌卡因1.5mL），根据患者年龄、体重、基础疾病等，给与1.5～2.5mL，将麻醉平面调控在T8及以下。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组麻醉操作相关指标；比较两组治疗过程中致痛物质感觉神经肽P物质（SP）水平变化情况；比较两组治疗期间发生的相关并发症。麻醉操作相关指标包括：穿刺准备时间及穿刺耗时；致痛物质以SP为标准进行，正常值为287.43～683.45 pmol/L（采用酶联免疫吸附法）；相关并发症主要观察：穿刺时疼痛、血肿及感染的发生率。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组麻醉操作相关指标对比

观察组穿刺准备时间及穿刺耗时等均显著短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1.两组麻醉操作相关指标对比(±s,min)

表1.两组麻醉操作相关指标对比(±s,min)

穿刺准备时间 穿刺耗时观察组 13.2±1.4 8.9±1.8对照组 16.8±2.5 15.6±2.3 t 7.946 14.509 P 0.000 0.000

2.2 两组治疗过程中致痛物质SP水平情况

穿刺成功后、术后开始前及手术结束时，观察组致痛物质SP水平显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2.两组治疗过程中致痛物质SP水平情况(±s,pmol/L)

表2.两组治疗过程中致痛物质SP水平情况(±s,pmol/L)

穿刺成功后 术后开始前 手术结束时观察组 314.8±9.3 712.9±11.9 444.4±6.0对照组 355.9±10.2 898.0±12.5 711.8±9.2 t 18.832 67.831 153.973 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组相关并发症比较

观察组发生穿刺时疼痛、血肿及感染的总比例显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3.两组相关并发症比较

3.讨论

髋关节及其周围结构骨折属于老年人好发骨折部位。针对老年髋关节骨折，保守治疗往往效果不理想[6]，甚至导致深静脉血栓形成等严重并发症，目前最有效的方法为手术全髋或半髋置换术，其可较快缓解患者疼痛，恢复肢体功能，有效避免保守治疗长时间卧床所致坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等严重并发症[7]。但无论是全髋还是半髋置换，手术创伤均较大，同时因髋关节周围神经支配复杂，加之老年患者合并内科疾病多，单纯静脉镇痛并发症多且效果不理想，而椎管内镇痛，则存在药量不易控制，不利于妥善固定等[8]。目前超声引导下神经阻滞已经成功用于多种手术后镇痛治疗，针对全髋术患者，神经阻滞方法包括单处腰丛神经阻滞、腰方肌阻滞、髂筋膜阻滞等[9]。结合髋关节神经支配，本研究主要探讨超声引导下腰方肌阻滞与髂筋膜间隙阻滞在老年髋关节术后镇痛中的价值。

通过腰方肌阻滞其筋膜给药其局部麻醉药吸收相对缓慢，进而延长了药物作用时间，通过将局部麻醉药扩散至胸腰筋膜外侧弓韧带与胸中筋膜后方，并达到胸椎旁间隙，有效的麻痹腰丛神经丛，进而发挥对下腹部、下肢手术的术后镇痛效果。针对老年全髋置换术患者，本研究观察组实施超声引导下腰方肌阻滞，相对于对照组实施的超声下髂筋膜间隙阻滞，比较两组麻醉操作相关指标发现，观察组穿刺准备时间及穿刺耗时等均显著短于对照组。说明针对老年全髋置换术患者，实施超声引导下腰方肌阻滞相对于超声下髂筋膜间隙阻滞，其操作准备及实施操作的时间相对短，可能与操作难度降低有关。另外比较两组治疗过程中致痛物质SP水平情况发现，穿刺成功后、术后开始前及手术结束时，观察组致痛物质SP水平显著低于对照组。说明针对老年全髋置换术患者，实施超声引导下腰方肌阻滞相对于超声下髂筋膜间隙阻滞，能有效的缓解机体疼痛，降低机体致痛物质释放。可能与观察组实施的超声引导下腰方肌阻滞于超声指引下将局部麻醉药通过椎旁间隙注入相关神经部位，并通过药物扩散效应，浸润腰大肌所支配的相关神经，进而发挥显著的神经阻滞效果。最后比较两组相关并发症发现，观察组发生穿刺时疼痛、血肿及感染的总比例显著低于对照组。进一步说明针对老年全髋置换术患者，实施超声引导下腰方肌阻滞相对于超声下髂筋膜间隙阻滞，其并发症少，安全性高。

本研究观察组实施的超声下腰方肌阻滞，可将局麻药直接注射进入胸腰筋膜间并在超声下明确其扩散情况。通过胸腰筋膜局麻药可从胸段一直延伸到腰段[10]。针对胸部的髋部髂腹下及髂腹股沟神经，及腰部的腰丛神经支配的股神经及闭孔神经均能达到有效阻滞[11]，有效的缓解了术后切口处股外侧皮神经的阻滞[12]。同时结合超声引导下操作，所有穿刺过程均在超声指引下进行，明确针尖位置，穿刺过程避免对腰方肌及其周围重要脏器的损伤[13]，有效的得到筋膜间阻滞效果，相对于常规髂筋膜阻滞[14]，更好的避免了穿刺针对重要血管及神经的直接损伤，故其术后并发症显著减少[15]。

综上所述，针对老年全髋置换术患者，实施超声引导下腰方肌阻滞，其操作时间短，镇痛效果理想，且并发症少，安全性高。