李洪彬

（兰陵县人民医院创伤骨科，山东 临沂 277700）

股骨颈骨折是指发生于股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床常见骨折，发病率约占髋部骨折的50%[1]。对于出现移位的股骨颈骨折，外科手术是临床首推治疗方法，目前临床可行股骨颈骨折手术方案有多种，对于年轻患者以及骨骼条件较好的老年人，首选复位内固定治疗。由于股骨颈血流分布特殊，骨折后股动脉系统受损，血液供应障碍，易导致骨折不易愈合，易发生股骨头坏死，是临床治疗本病需要克服的难题[2]。有效解剖复位骨折端是确保股骨颈骨折内固定疗效以及提高股骨颈骨折愈合率的前提和关键，以往临床闭合复位骨折端采用透视下牵引床联合手法复位的方式，操作较为繁琐，且易造成局部皮肤受损问题[3-4]。我院近年自制侧卧位牵引复位器并将其应用于股骨颈骨折临床治疗中，在提高骨折复位效果及保持术中固定稳定方面收获理想效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2021年10月收治的股骨颈不稳骨折患者60例作为研究对象，采取随机数字表法分为对照组与研究组各30例，研究组男10例，女20例，平均年龄（45.39±4.29）岁，疾病类型为：头下型10例（33.33%），头颈型5例（16.67%），基底型4例（13.33%），GardenⅢ型4例（13.33%），GardenⅣ型7例（23.33%）。对照组男12例，女18例，平均年龄（45.30±4.30）岁，疾病类型为：头下型9例（30.00%），头颈型4例（13.33%），基底型5例（16.67%），GardenⅢ型4例（13.33%），GardenⅣ型8例（26.67%）。对照组采取切开复位内固定术；观察组采取侧卧位牵引复位器闭合复位技术。两组患者基本资料比较无差异（P＞0.05）。

纳入标准：①患者均为创伤性的新鲜骨折，疾病诊断符合中华医学会《成人股骨颈骨折诊治指南》（2018版）相关标准[5]。②患者股骨颈骨折伴移位，Garden分型Ⅲ型（完全骨折部分位移）或Ⅳ型（完全骨折完全位移），具备外科手术指征。③患者采用闭合复位骨折内固定术治疗，使用股骨颈滑动锁定钢板。④患者年龄不超过65岁。⑤患者及家属签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会的批准。排除标准：①合并严重多发伤者。②病理性骨折者。③中重度骨质疏松者。④既往下肢功能障碍者。⑤手术禁忌证者。⑥临床及随访治疗不全者。

1.2 方法 两组患者术前均行患肢皮牵引，均行蛛网膜下腔麻醉。

1.2.1 对照组 患者予以传统牵引治疗。下肢骨科牵引架主要由底座、坐垫架、地板升降器、会阴柱、两个支撑收缩架、两个水平升降架、两个牵引鞋、牵引装置和垂直升降杆组成。拆下骨科手术台的背面，并与牵引架对接。根据操作要求，正确安装患肢牵引、健肢固定和固定支撑的所有部件。麻醉前，在患者的双下肢穿上棉袜，避免皮肤与金属直接触，同时备好牵引鞋。麻醉后，将患者移至牵引床，分开两腿，根据患者的肢体状况调整牵引杆的长度，将患肢支撑在牵引杆上，系好拖鞋，保持脚踝处于功能位置，患者需避免背部弯曲，在膝盖骨的另一端支撑腿部支撑，正确抬起将髋关节弯曲10°～15°，以获得有效牵引。将健肢固定在牵引杆上，患肢可以挂在面架上或固定于患者胸前。

1.2.2 观察组 患者行闭合复位，采用我院自制的侧卧位牵引复位器，具体方法：患者健侧卧位，常规消毒铺巾，将组装好的牵引复位器置于手术床尾部，以无菌绷带将患者足与足部固定板缠绕固定在一起。手动牵引复位骨折端，固定挡杆前移至手术床尾并固定，透视骨折复位情况。复位不佳的患者可以通过旋转复位器的牵引杆完成拉伸和短缩，或旋转复位器的垂直杆完成内收和外展，以进一步调节复位。股骨颈重叠短缩的可利用股骨近端内侧植入无菌气囊予以加压撑开，侧位像有骨折成角的可向后或前推挤股骨近端或股骨头打入1枚克氏针做翘拨复位，纠正成角。复位满意（Garden对位指数进行判断）后，可于近端偏前打入一枚克氏针做临时固定，调整透视仪位置使正位和侧位都能良好显示骨折近端，切口定位针置于小转子投影水平和股骨干中轴线投影水平，于外侧做长度4～6 cm的直型皮肤切口，切口始于股骨颈，轴线中心近端2～3 cm。固定抗旋导针，位置尽量偏前偏上，成角导向器紧贴骨皮质置入导针作为中央导针，正位透视下将导针置入至股骨头顶点下方位置并继续进入软骨内，侧位上导针位于股骨颈和股骨头中心。调整导针，紧贴骨皮质测量导针距股骨头软骨距离为5 mm。阶梯针沿导针限深扩孔，过程中注意保护筋膜组织。沿中央导针将植入物置入预扩孔内，以圆柱型保护手柄将骨板轻敲至股骨干皮质骨上，注意力度适宜，使钢板位于股骨干中直线，拧入加压器于抗旋转螺钉尾部使二者完全吻合。术毕拆除牵引复位器，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理：手术后患肢保持中立。使用抗生素防止发生感染。术后24 h进行踝关节锻炼，股四头肌收缩相同。术后第2天，患者坐在辅助床上进行髋关节伸展和屈曲。恢复3个月后，重新检查患肢的X线片，并根据情况进行部分功能锻炼。术后6个月，可以考虑增加至完整的重量负荷。

1.3 观察指标

1.3.1 手术各指标 记录两组患者手术过程中手术时间、术中出血量、术后开始活动时间、住院时间、术中透视次数。

1.3.2 术后髋关节功能 术后6个月采用Harris评分比较两组患者的髋关节功能，未出现疼痛关节功能恢复能够正常进行活动为优（＞90分）；肢体功能明显改善为较好（80～90分）治疗后部分症状缓解为可（70～79分）；症状无改善，甚至出现肢体急性疼痛为差（＜70分）。

1.3.3 VAS评分 采用数字评分表法评价患者的疼痛评分。0～3分表示轻微疼痛，对生活无影响，4～6分表示疼痛明显，对睡眠造成一定影响。7～10分表示十分疼痛严重影响睡眠。

1.3.4 复位指数 评价两组患者的复位指数。

1.3.5 满意度比较 采用满意度调查表评价两组患者的满意度：60分以下为不满意；60～80分为基本满意；80～100为十分满意，分数越高的患者满意度越高。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 24.0统计学软件，计数资料以[n（%）]描述，数据比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（±s）描述，组间比较采用t检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术各项指标对比 观察组患者手术时间、术中出血量、术后开始活动时间、住院时间、术 中透视次数均少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术各项指标比较（±s）

表1 两组患者手术各项指标比较（±s）

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后开始活动时间(d) 住院时间(d) 术中透视时间(次)研究组 30 42.92±8.49 35.08±7.38 2.49±0.11 6.30±2.30 13.39±2.10对照组 30 63.32±7.39 45.29±6.38 3.49±0.42 8.48±2.29 18.24±2.34 t值 9.927 5.732 12.62 3.679 8.449 P值 ＜0.001 ＜0.011 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者术后髋关节功能对比 研究组患者髋关节功能优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后髋关节功能对比[n（%）]

2.3 两组患者术后VAS评分对比 研究组患者术后VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后VAS评分对比[n（%）]

2.4 两组患者术后复位指数比较 两组患者复位指数比较无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组华指南者术后复位指数比较[n（%）]

2.5 两组患者满意度比较 观察组患者复位满意度高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者复位满意度比较[n（%）]

3 讨 论

股骨颈骨折的发生率约占髋部骨折的50%[6-7]。由于股骨颈骨折患者通常卧床时间较长，易导致患者发生疼痛、感染等并发症。解决这一问题的关键在于骨折的解剖复位和加强固定，良好的复位可以促进骨折愈合，减少并发症，提高骨折愈合率和术后髋关节功能恢复[8-10]。临床工作中常见股骨颈不复位骨折，传统的闭式减速牵引困难，应采用开式减速方法；但开放复位创伤大，手术时间长，失血量大。虽在解剖学上实现了复位，但可能会给股骨头的血液供应和周围软组织造成严重的损伤，增加感染、疼痛、骨折延迟愈合和股骨头坏死的可能性。闭合复位内固定是临床治疗股骨颈骨折常用方法，尤其适用于年轻患者，由于手术保留股骨头，可避免发生股骨头坏死并实现骨性愈合，促进患者肢体功能恢复。因此，采取有效方法提高骨折端闭合复位的质量十分必要，且对于提高手术疗效具有重要意义[11-12]。

本次研究结果显示，对患者进行侧卧位牵引复位器闭合复位技术干预后，研究组患者手术各项指标均优于对照组（P＜0.05）；这是因为常规复位技术属于平卧位，由于臀部肌肉和脂肪的充血，以及手术区照明困难，手术区的显露往往是不确定的。通常需要扩大切口或触摸大转子，这会增加手术难度，延长手术时间，造成术中失血量进一步增加。此外，平卧体位较低，在手术过程中会导致术者躯体下沉，易产生疲劳感，且患者腰部、腹部肌肉和脂肪组织保持在视线之外，导致术者只能凭借手感将导针插入，针头很容易穿透内侧，而不是髓腔[13-15]。反复注射容易造成患者神经和血管厚度的损害。反复穿插又会导致侧位髂胫束处于神经状态，限制骨折端位移，相对放松内收肌和髂腰肌。牵引需要增加远端肢体重量，以保持骨折位置[16]。同时，医师可根据需要弯曲、伸展、收缩和扩张四肢，并配合延髓内钉的复位，减少手术难度和缩短手术时间，也减少了切口和术中出血。研究组患者术后髋关节功能优于对照组（P＜0.05），且研究组患者术后VAS评分比较低于对照组（P＜0.05）。分析其原因在于，牵引床手法复位是股骨颈骨折内固定治疗传统骨折复位方法，虽然可以帮助复位骨折端并维持术中骨折力线，但操作需要耗费较多的人力与时间，骨折复位用时长，术中也需要频繁透视（确认内固定过程中骨折复位的稳定性以确保手术效果），延长了手术时间，也增加了手术难度和风险[17-18]。另外，牵引床复位臀部受压明显，患者使用足靴牵引，会阴处也会受到牵拉，易造成皮肤损伤，导致压疮的发生，临床应用受限[19-20]。我院自制的侧卧位牵引复位器可以有效解决上述问题，骨折复位用时短，复位质量高，复位效果及术中稳定性可以肯定。与传统牵引床复位相比，应用优势如下：本牵引器侧卧位使用，健肢伸髋屈膝位铺巾单固定做对抗牵引，侧卧位方便穿钉，易于复位及手术操作，从而可以缩短复位与手术时间，减少术中透视次数及出血[21]。对于手法复位不满意者，只需要于透视下通过调节复位器的牵引杆、垂直杆或是通过紧固螺丝等操作来进一步调节复位，或做对角折线纠正前后成角，十分简单方便，复位成功率高。该牵引器结构简单，可拆卸消毒，而且使用时先消毒铺巾，然后安装，术中可以在无菌状态下仅调节患者肢体，而且牵引不累及会阴，有助于预防感染、压疮等并发症，确保手术安全性。术中透视方便，透视结果利于理解并在调整复位中容易实现[22-23]。此外，对股骨颈骨折患者进行不同方式的复位技术干预后，观察组患者对复位的满意度高于对照组（P＜0.05），可能是患者手术出血量较小，促进患者术后恢复加快，关节功能恢复较快，增加患者对治疗的满意度[24]。

综上所述，侧卧位牵引复位器闭合复位治疗股骨颈骨折效果确切，骨折闭合复位成功率高，复位用时短，复位质量好，可以减少术中透视次数，缩短手术时间，确保术后髋关节功能康复效果，应用安全有效，值得临床推广。