刘慧林 刘俊杰 郑一晨 金丽娜 李璟 程建宏

生理性玻璃体混浊是一种常见又易忽视的眼科疾病，临床表现主要为视觉干扰，眼前漂浮物可随眼睛转动而飘动。近年来，人们逐渐认识到，生理性玻璃体混浊的存在不仅普遍，而且对视觉质量及生活质量的影响也大于从前[1]。生理性玻璃体混浊除了会造成患者的视觉干扰[2]，部分患者也会因眼前漂浮物而变的焦虑不安，影响其日常生活，甚至因此造成沉重的精神负担[3]。因此针对生理性玻璃体混浊的治疗也显得越来越重要。随着激光技术的发展，掺钕钇铝石榴石(neodymium-doped yttrium aluminum garned,Nd：YAG)激光治疗生理性玻璃体混浊已经受到越来越多医生和患者的青睐，特别针对位于玻璃体中部至后部且对视觉有严重干扰的Weiss环有明确效果[4]。目前国内外对YAG激光玻璃体消融术是否会对视网膜功能造成影响鲜为报道，临床上视网膜功能的客观评估主要依靠全视野视网膜电图(full-field electroretinogram，ff-ERG)，ff-ERG检查是一种无创性的检查方法，在视网膜尚未出现可见性结构改变时，可客观评价YAG 激光玻璃体消融术是否造成早期视网膜功能损伤。我们对 2018 年 6 月至 2019年 6月在我院就诊的30例(30只眼)轻中度玻璃体混浊治疗前后进行了超广角扫描激光眼底照相及ff-ERG检查。报告如下。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性病例研究。筛选2018年6月至2019年6月在武汉爱尔眼科医院汉口医院诊断为生理性玻璃体混浊患者30例(30只眼)纳入治疗组，其中女性26例，男性4例，年龄40～70岁之间。筛选条件为：病情稳定且经A/B型超声测量玻璃体混浊距离视网膜3 mm范围外，排除其他眼部疾病引起的玻璃体混浊、严重的眼底视网膜病变、严重的屈光间质混浊、眼部活动性炎症、青光眼或高眼压病史且有精神或心理问题的患者。本研究已通过武汉爱尔眼科医院汉口医院伦理委员会审查，批准进行相关研究工作，并征得所有患者的知情同意。

二、方法

YAG激光消融术前检查患者术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接触眼压、裂隙灯检查眼底、A/B型超声定位玻璃体混浊物距离视网膜距离，超广角扫描激光眼底照相、ff-ERG。告知患者术中注意事项及可能存在的风险，签署激光治疗知情同意书，治疗前复方托比卡安滴眼液点眼散大瞳孔，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，以卡波姆滴眼液为介质放置专用光学接触镜于患者眼表，由同一位经验丰富的激光医生为患者行YAG激光消融术，激光起始能量3 mJ，最大能量不超过7 mJ，并根据汽化反应情况逐步调整能量参数至形成等离子体汽化混浊物并产生气泡，每次治疗发射脉冲次数不超过500次，平均每次治疗时间大约20 min，如果还有漂浮物，则在1周后再进行一次激光治疗。术后30 min测量非接触眼压，给予双氯芬酸钠滴眼液点眼每天4次，持续1周。治疗后1 d、1周、1个月随访，术后检查BCVA、非接触眼压、裂隙灯检查眼底、行超广角扫描激光眼底照相，ff-ERG检查。

三、统计学分析方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析：视力、眼压、视网膜电图五项反应指标为多样本计量资料，符合正态分布，采取单因素测量资料方差分析，多重比较以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

患者30例(30只眼)行Nd：YAG激光玻璃体消融术治疗，其中女性26例，男性4例;平均年龄(60.34±9)岁，平均眼压(13.78±2.42)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均BCVA 0.11±0.02。经过 YAG激光消融术治疗后,可观察到患者玻璃体腔内的混浊物明显变小甚至消失,患者的自觉症状均得到不同程度的改善。治疗后随访，行超广角扫描激光眼底照相检查，30只患眼并未观察到玻璃体及眼底视网膜并发症，如玻璃体积血、玻璃体变性、增生或视网膜裂孔、视网膜脱离等严重并发症。随访的BCVA(12.90±1.83)mmHg，与基线相比无显着变化(P=0.38)，随访的BCVA 0.10±0.02，均值较术前有轻度降低，差异无统计学意义(P=0.10)。ff-ERG包含暗适应视杆细胞反应(rod cell response，Rod．R)、最大混合反应(maximum response，Max．R)、震荡电位(oscillatory potentials，Ops)、明适应视锥细胞反应(cone cell response，Cone．R)和30 Hz闪烁光反应(30 Hz flicker response，Flicker-R30 Hz)5项标准反应。分别比较治疗前与治疗后各时间点ERG各项反应波的振幅(μV)与隐含期(ms)，其中随访1个月与1 d比较，P=0.002,差异有统计学意义，余差异均无统计学意义(P>0.05)。从表1可以看出，Cone．R b-wave 振幅值术后1 d较术前有所减低，差异无统计学意义，虽然随访1个月与1 d比较，P=0.002，随访1周、1个月，Cone．R b-wave 振幅值逐渐增加，与治疗前比较，振幅值均有所增加，说明Nd：YAG激光消融术在短期内并未对视网膜功能造成损伤。见表1，2。

表1 治疗前后明暗适应各反应波振幅(μV)

讨 论

随着社会经济的快速发展，人们生活方式的改变及工作压力的不断增大，生理性玻璃体混浊的发病率也呈现出不断上升的趋势。近年来，Nd：YAG激光玻璃体消融术获得了极大的普及[5]，该技术提供了一种快速，相对廉价，无切口的治疗生理性玻璃体混浊的方法。Nd：YAG激光玻璃体消融术将激光聚焦在玻璃体混浊物上，切断玻璃体条索，将混浊物的胶原和透明质酸分子气化，使该漂浮物消除或减小到不再干扰视力的大小，由于其快速且无创性操作, 已受到越来越多生理性玻璃体混浊患者的青睐,确切的疗效也得到了国内外临床研究报道的证实[6，7]。YAG激光消融术为生理性玻璃体混浊患者提供了一种新的治疗方式，然而，除了临床疗效外，激光治疗后并发症的发生亦是另一个需要关注的问题。在激光治疗过程中，由于应用激光能量或治疗位置错误可能导致潜在影响视觉质量并发症，国内外研究中也又一些Nd：YAG激光玻璃体消融术的并发症的报道，如晶状体损伤、术后高眼压及青光眼、视网膜出血和漂浮物数量增加等[8-13]。有研究报道 YAG激光消融术短期内未对视网膜结构造成明显改变[14]，但YAG激光消融术对视网膜功能是否会造成影响，尚缺乏足够的客观量化检查依据。

表2 治疗前后明暗适应各反应波隐含期(ms)

本研究通过ff-ERG客观评估YAG激光消融术后视网膜功能变化，ff-ERG是一种客观、定量的测量视网膜功能的检测手段，可在细胞水平逐层、逐列地了解视网膜的功能状态[15]。ff-ERG反应波主要由a波、b波和出现在b波上升相位上的小波Ops震荡电位波组成[16]。大部分视网膜疾病是通过a波和b波振幅的衰减来检测的，在某些疾病中，a波和b波的隐含期也会受到影响。近年来ff-ERG的广泛运用，极大地丰富了糖尿病视网膜病变[17]、视网膜色素变性[18]和中毒性视网膜病变等视网膜功能改变方面的研究。视网膜电图还可用于评估视网膜异物和外伤的情况，进一步评估视网膜功能障碍的程度。

本研究中，YAG激光消融术治疗前应用A/B型超声准确定位玻璃体混浊位置，对玻璃体混浊距离视网膜大于3 mm范围的生理性玻璃体混浊患者进行YAG激光消融治疗，在YAG激光玻璃体消融术治疗后，并未观察到视力波动、眼压增加，也没有观察到玻璃体及视网膜结构的显著变化，治疗前后ff-ERG五项反应中a波、b波、Ops震荡电位均未见明显变化，初步证实Nd：YAG激光消融术治疗生理性玻璃体混浊短期内安全有效，ff-ERG可能是评估Nd：YAG激光消融术治疗生理性玻璃体混浊安全性的有力工具。Nd：YAG激光消融术为生理性玻璃体混浊患者提供了一种简单、方便、安全的治疗方式。但是我们的实验结果具有一定的局限性，样本量较小，且随访时间较短，后期将继续扩大研究大样本量，延长随访时间来进一步验证我们的结果。