陆小萍

（广西医科大学附属民族医院 胸心腺体外科，广西 南宁 530001）

0 引言

随着人们生活习惯和生活方式的改变，甲状腺疾病的发生率逐年上升的趋势[1]，治疗甲状腺疾病的主要方式是手术治疗，但手术作为一种创伤性操作，被破坏的皮肤组织在愈合过程中往往会形成瘢痕组织，如果恢复不佳，患者术后易出现组织瘢痕挛缩[2]，不仅会降低术后生活质量，还会影响回归原生活状态和工作岗位的时间[3]。甲状腺术后患者通过早期颈部功能锻炼可有效降低瘢痕挛缩的发生率早已形成共识[4]，据研究，影响甲状腺术后患者进行有效功能锻炼的因素主要有：功能锻炼知识缺乏、惧怕牵拉产生的疼痛[5]。护理专案是针对临床护理业务中的某一特定问题进行系统的分析，制定并实施相应护理策略，以有效解决问题的活动[6]。为不断提高我科甲状腺术后患者进行颈部功能锻炼的达标率，降低术后瘢痕挛缩等并发症的发生，促进患者的身体康复，2021年1月起，我科成立专案小组，组织小组讨论及头脑风暴，充分调动小组成员主观能动性，激发创新能力，找出术后颈部功能锻炼达标率低的主要原因,然后制定对策，并落实完成，以期提高甲状腺术后患者功能锻炼的达标率，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本科2021年1～6月行甲状腺手术的患者132例。选取2021年1～3月于本科行手术治疗的甲状腺患者69例作为对照组，调查该组患者的颈部功能锻炼现状及原因，对收集到的数据进行分析，通过头脑风暴法制定和落实改进措施，其中，男21例，女48例，年龄为（38.64±9.26）岁，病程为（2.25±1.28）年，甲状腺腺瘤12例，甲状腺亢进17例，甲状腺囊肿22例，甲状腺囊腺瘤3例，结节性甲状腺肿11例，甲状腺癌4例。将2021年4～6月于本科行手术治疗的甲状腺患者63例作为实验组，对该组患者使用改进后的护理措施，其中，男23例，女40例，年龄为（37.67±9.28）岁，病程为（2.04±1.10）年，甲状腺腺瘤10例，甲状腺亢进14例，甲状腺囊肿18例，甲状腺囊腺瘤5例，结节性甲状腺肿14例，甲状腺癌2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18～65岁；②明确诊断为甲状腺疾病，会熟练使用手机，依从性好，并已签署同意书。排除标准：①伴有严重心脑血管疾病、合并感染症状者；②精神异常、依从性差者。

1.2 干预方法

1.2.1 成立专案小组

本科室为胸心腺体外科，总床位数共63张，实际开放63张，现配置护理人力共有18人，其中有N4级护士3人，N3级护士4人，N2级护士6人，N1级护士4人，助理护士3人。

1.2.2 现状分析

颈部功能锻炼达标情况为查验的9个项目，研究结束，由专案小组成员对两组患者的术后功能锻炼情况进行评估，使用的工具为本院专家自制的评估表，评估患者的功能锻炼达标情况，功能锻炼达标率=达标人次/调查的总人次×100%。

表1 查验表

图1 甲状腺手术患者颈部功能锻炼达标率低的原因柏拉图

1.2.3 主要问题分析

专案小组通过头脑风暴法从各方面分析原因，最终经过投票，发现我科甲状腺手术患者颈部功能锻炼达标率低的原因主要有以下几点：①对颈部功能锻炼的重要性认识不足，忽视颈部功能锻炼的健康宣教工作；②缺乏颈部功能锻炼宣教资料；③常规延续性护理存在缺陷，护士无法掌握患者出院后功能锻炼情况；④颈部功能锻炼宣教流程不完善。

1.3.1 颈部功能锻炼达标率

1.3.2 疤痕挛缩情况评定及发生率

旗帜鲜明讲政治。中国工会是中国共产党领导的职工自愿结合的工人阶级群众组织，必须始终把讲政治作为第一位的要求。要站稳政治立场，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决维护习近平总书记党中央的核心、全党的核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导。要把准政治方向，坚定走中国特色社会主义工会发展道路，自觉同党的基本理论、基本路线、基本方略对标对表，自觉在党和国家工作大局下思考和谋划工会工作，确保党中央决策部署在工会系统得到不折不扣贯彻落实。

（1）组织全科护士培训，学习颈部功能锻炼的相关知识：①在全科范围开展颈部功能锻炼的规范化培训及考核，使每位临床护士重视甲状腺手术患者颈部功能锻炼的健康指导，并熟练掌握功能锻炼的方法，及时评价手术患者对颈部功能锻炼的掌握程度及锻炼效果，有无术后并发症的发生；②明确工作职责，按工作职责进行健康宣教，确保宣教正确有效进行。

1.2.5 制定措施

（2）制作宣教资料：①制作图文并茂的健康教育宣教手册：根据文献查证，与专科医生一起讨论并制定健康宣教手册具体内容，图片与文字相结合，通俗易懂，在术前将手册发放给患者，并制定患者根据手册内容进行功能锻炼；②拍摄颈部功能锻炼的健康教育小视频，成立由一名甲状腺专科副主任医师、科护士长、和责任护士组成的视频宣教小组，对视频内容进行严谨科学的认证，邀请医院宣传科指导现场拍摄制作标准化健康教育小视频，画面直观，便于患者学习。

第二，供职于院校的研究者构成本领域的研究主体。587篇有关文献的第一作者供职于各种院校，占近2/3。尽管由于有162篇文献未标示作者详细信息(其中32篇无作者信息)，使统计比例的精确性受到影响。但近2/3的主要研究者供职于院校，这是不争的事实。

（3）建立基于微信互联网平台的延续性护理干预新方式：①建立延续护理团队，由1名副主任医师、1主治医师、1名护士长、4名责任护士共同组成，所选人员均具备良好沟通交往能力，能熟练使用微信等手机互联网平台功能操作。小组成员为患者建立延续性护理档案，内容包括患者的基本资料、手术时间、出院时间、视频随访时间、有无并发症发生等，出院前由小组副主任医师、主治医师、责任护士病情发展、心理状况、预后情况进行综合评估，根据评估结果制定延续性护理计划；②开设本院胸心腺体外科健康管理公众号，指导患者注册关注此公众号，由1名专职护士和1名主治医生每周至少1次采用图片、文字、小视频等形式于公众号内推送甲状腺疾病的基本知识、饮食指导、日常生活指导和术后并发症处理方法，将制作好的功能锻炼小视频上传至平台，监督患者自行下载上述内容进行阅读观看，每日功能锻炼结束时打卡检测，护理人员不断进行文字、语音、信息沟通，提醒督促患者每日功能锻炼的持续进行；③组建微信群，1名骨干护士根据延续性护理档案，在患者出院1周末、2周末、1个月末、3个月末采用微信对患者进行面对面随访，督查患者每阶段功能锻炼进行情况，评估患者动作是否到位，是否有并发症发生。每次随访时间为5～10min；1名甲状腺专科医生每周三、周六19:00～20:00负责对微信群患者提出的问题进行统一的答疑及指导。

（4）制定颈部功能锻炼的健康宣教流程图，见图2。

图2 颈部功能锻炼的健康宣教流程图

1.3 观察指标

观察护理专案实施前后挛缩瘢痕发生率及颈部功能锻炼达标率。

最严格水资源管理制度有效落实。全年用水总量控制在16.30亿m3，全市万元工业增加值用水量为13 m3，比2012年降低了10%。组织实施了封井行动，全市完成封闭地下水取水工程366眼。

1.2.4 确立目标

冠心病是一种临床多因素疾病,多因冠状动脉粥样硬化导致心血管疾病的发生。根据流行病学调查结果显示,冠心病具有较高的发病率与死亡率,随着人口老龄化的加剧,冠心病发病率呈逐渐增长趋势[1]。对于冠心病高危人群进行早期诊断与早期干预对于冠心病的发生具有降低作用,可使患者的危害有效降低。本次研究对血清胆红素与尿酸在冠心病患者的临床检测价值进行对比分析,现报告如下。

本专案针对我科甲状腺术后颈部功能锻炼情况进行现状把握分析，对患者发放胸心腺体外科自制甲状腺术后颈部功能锻炼达标率查验表进行调查登记，每周由专人对收集的数据进行整理分析，并通过绘制鱼骨图和柏拉图找出真因。查验表和柏拉图分别见表1、图1。

形成“提高甲状腺术后颈部功能锻炼达标率之专案”，将目标定为达标率达95%。

术后30天采用Leung疤痕分级法进行评定[7]：Ⅰ级疤痕柔软且为浅粉色，Ⅱ级疤痕较柔软且为粉红色，Ⅲ级疤痕偏硬且为红色，Ⅳ级疤痕很硬且为红色。疤痕评定为Ⅳ级，表示发生了挛缩。挛缩瘢痕发生率=挛缩瘢痕发生例数/纳入对象总例数×100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0软件包进行数据分析，计数资料以条数、百分比描述，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

进行护理专案活动后，患者颈部功能锻炼达标率由改善前的75.85%升至95.94%，术后挛缩瘢痕发生率由15.94%降低至4.76%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者颈部功能锻炼达标率、挛缩瘢痕发生率比较

3 讨论

甲状腺是人体最大的内分泌腺，其作用在于控制能量使用速度、合成蛋白质、调节对荷尔蒙的敏感性[8]，甲状腺手术后伤口愈合时机体会形成纤维细胞，并逐渐填充切口周围组织，随后在切口形成以瘢痕组织为主的新生组织[9]，在瘢痕组织尚未定型时可根据患者生理需要而进行调整[10]，但大部分患者因手术的应激作用，对疼痛十分敏感，出现紧张、抑郁、恐惧、焦虑等负性情绪[11]，且缺少皮肤愈合过程中的生理知识，担心过早锻炼会导致伤口裂开或影响愈合，认为需要长时间保持低头动作可以避免切口张开，更利于愈合，从而不愿意主动配合颈部功能锻炼，导致颈部瘢痕形成及挛缩发生率高，阻碍术后身体康复[12]，因此，对于甲状腺术后的患者，护理人员的健康宣教和引导非常重要，应采取多种方法充分告知患者怎么进行正确的颈部功能锻炼，及功能锻炼对预防瘢痕挛缩发生的重要性，不仅要让患者知道怎么做，还要让患者真正理解为什么要这样做。

我们拜访的多是大发厂的客户。我总是心有不安。景花厂硬生生地插进去，强行从大发厂碗里分一杯羹，这种竞争是不是太恶意了呢？阿花坚持说，这也是自由竞争，客户能否给我们订单，不光靠你的人脉关系，还要靠我们的技术和质量，还有服务。如果这些条件跟不上，人家充其量和你做一次生意，下次还做么？我用手指在阿花的鼻子上刮了一下，涎着脸皮说，那你用爱情俘虏了我，把我挖过来，算不算恶意竞争呢？阿花腆着脸，说那也不算，这个时代，性别年龄美貌统统都是竞争的资本，谁让他林强信不是女人呢？

◎没超过39℃可以不用退热药，自己在家观察、物理降温就可以了。超过39℃要就医，预防高热惊厥，一定要使用退热药。一般用布洛芬（美林）。对乙酰氨基酚（百服咛、泰诺林），别名扑热息痛，也是可以用的，WHO也是推荐使用，但中国乙肝高发，所以在中国建议1岁以下慎用。

本科室通过成立“专案小组”，组织小组成员充分发挥团体精神和头脑风暴法，调动各层级护士的潜能，找出本科室甲状腺患者术后颈部功能锻炼达标率低的主要原因，在查阅大量教科书、最新文献及专家共识的基础上，通过对小组成员进行专业理论培训、制作通俗易懂的视频、图片宣教材料并制作成二维码的形式、建立基于微信互联网平台的延续性护理干预新模式、制定规流程图等方法强化健康宣教效果，让患者有多种途径可以获取到健康教育知识，小组成员负责监督患者的功能锻炼质量，患者在感受到护理人员用心及关爱的同时，主动进行正确的颈部功能锻炼积极性也大为提高。因此，在多种方式的干预下，患者颈部功能锻炼达标率由改善前的75.85%升至95.94%，术后挛缩瘢痕发生率由15.94%降低至4.76%，差异有统计学意义（P<0.05），通过护理专案活动，人人都要参与，人人都出谋划策，不仅增强了科室的凝聚力，对护理质量的提高也起到积极的作用。但因自制甲状腺术后颈部功能锻炼达标率相关影响因素调查表不够全面，因患者的文化程度差异对颈部功能训练的重要性理解不一，住院周期较短，流动性大，对出院患者相关数据收集归纳偏差较大，在下一步的工作中，需要进一步研究。