吴朔，田继东，程志功，胡林海，胡永刚，徐长德

（1.嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关 735100；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

0 引言

骨质疏松性椎体骨折（OVCF）是常见的老年病，现椎体成形术已成为主要治疗手段[1]。但骨质疏松椎体爆裂骨折是椎体成形（PVP）和椎体后凸成型（PKP）术治疗的相对禁忌证，因椎管前壁骨折块后移占位和骨水泥渗漏问题，对于PVP和PKP技术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折的文献报道比较少见。该研究椎体成形骨水泥分期注射技术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年7月-2018年12月收治的骨质疏松性胸腰椎体爆裂骨折患者的临床资料，按治疗方式的不同分为椎体成形组分期注射治疗组及椎体成形组对照组，有86例患者纳入本研究，患者知情同意选择治疗方法，按方法分组。治疗组40例，男17例，女23例；年龄（65.38±5.29）岁；共63个椎体，其中胸腰段椎体椎体41个，其他椎体22个，行PVP和PVP分期注射技术分别为34个椎体，29个椎体。对照组46例，男16例，女30例；年龄（66.25±7.01）岁；共59个椎体，其中胸腰段椎体椎体38个，其他椎体21个，行PKP和PKP技术分别为29个椎体，30个椎体。两组一般资料采用方差分析、t检验、卡方检验比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

PVP骨水泥分期注射治疗，患者俯卧位于DSA床上，局部浸润麻醉（0.5%盐酸利多卡因5～20 mL），皮肤皮下浅筋膜关节突周围重点麻醉。穿刺过程在DSA监测下完成，透视终板呈线影；AP位下双侧椎弓根影处于对称位。穿刺针针尖放于椎弓根的10点钟或2点钟位，记忆位置参数；调侧面位置图像，穿孔针，当指针达到圆锥弧根部1/2深度时，即正位置显示针的尖端位于圆锥弧根部阴影的中间时，可以从侧面位置的角度继续穿透；在骨水泥注入前，助手在体外使用5mL注射器检测骨水泥的硬化过程，连接注射装置，在骨水泥湿沙期应注射骨水泥0.1～0.5mL，观察骨水泥的弥散情况，将粘丝期、面团期骨水泥继续注射，DSA监视骨水泥要溢出椎体范围时停止注射，注射量一般为2～5mL。PKP分期注射组：术前方法与PVP组相同。缓慢穿透工作套筒，当侧位显示钻头尖达到脊柱前1/3时，正位显示钻头尖不超过脊柱底部与刺间连接的1/3；当侧位显示钻头到达脊椎前边缘时，正位应显示钻头接近脊椎前边缘，取下脊椎钻头，以同样方式完成侧位钻孔，但当椎体满意复位或球到达骨皮质时停止过度压缩，压力一般不超过300psi，并取出球，放入对侧，继续同前球囊扩张。助手在体外使用5mL注射器观测骨水泥的成形，连接注射装置，在骨水泥湿沙期应注射骨水泥0.1～0.5mL，观察骨水泥的弥散状态，将粘丝期、面团期骨水泥继续注射，C型臂监视，若骨水泥要溢出椎体范围时停止注射，注射量一般为4～6mL。术后平卧4h，检查患者感觉和运动功能，12h后允许患者下地行走。

1.3 随访及观察指标

患者出院后门诊随访复查，记录Oswestry功能障碍指数评分（ODI）评分；椎体高度；后凸Cobb角；椎管占位程度；生活质量SF-36评分。记录时间节点为治疗前、治疗后及末次随访。

1.4 统计学方法

釆用SPSS 19.0版统计学软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较釆用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较釆用t检验，测量资料比较釆用方差分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后随访12个月，两组术前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05），如图1、图2所示，两组术后各项指标对比均改善，PKP组改善方面明显优于PVP组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1，图3、4所示。

图1 胸12椎体爆裂骨折

图2 后壁突入椎管

图3 椎管复位

表1 胸腰椎骨质疏松骨折治疗前后Oswestry评分的比较（±s）

表1 胸腰椎骨质疏松骨折治疗前后Oswestry评分的比较（±s）

注：治疗前后评分值明显减低，方差分析f=23.569，P<0.05，组间比较疗效有统计学意义；组间f=11.639，P<0.05组间有明显差异。

治疗前患者椎体前缘、椎体后缘、后凸Cobb、椎管占位对比，无显著差异（P>0.05）；治疗后PKP分期注射组椎体前缘、椎体后缘、椎管占位均显著高于PVP分期注射组，后凸Cobb角显著低于PVP分期注射组，且对比后，存在统计学意义（P<0.05）。见表2所示。

表2 胸腰椎骨质疏松骨折治疗前后影像学的比较（±s）

表2 胸腰椎骨质疏松骨折治疗前后影像学的比较（±s）

注：治疗前后各组内前后对比,使用配对t 检验，P<0.05，有显著差异。PKP、PVP组间使用方差分析比较有显著差异。

治疗后PKP分期注射组与PVP分期注射组总有效率对比，无显著差异（P>0.05）；PKP分期注射组、PVP分期注射组与PKP组、PVP组对比，存在统计学意义（P<0.05）。见表3所示。

表3 胸腰椎骨折手术日本N'NAKANO和T'NAKAN腰背痛手术评定标准疗效观察（n,%）

骨水泥渗漏的观察，使用分期治疗技术骨水泥渗漏发生2例，均未引起脊髓神经症状。对比治疗组发生11例，未引起脊髓神经症状。

图4 骨水泥填充固定

3 讨论

PKP和PVP技术是目前治疗骨质疏松性骨折重要的手段。但因骨折块椎管占位风险、脊髓损伤和骨水泥渗漏等原因，是骨质疏松性椎体爆裂骨折相对禁忌证[2]。术者一般比较谨慎，临床报道较少。近年来一些国内外学者[3-5]尝试釆用PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折，取得了PVP及PKP术治疗此类骨折良好结果。目前较多文献报道认为PKP术较PVP术因其渗漏率低而相对更安全[6-8]。

骨水泥凝固过程分湿砂、粘丝、成团、凝固期，其过程与骨水泥配比、环境温度、搅拌程度等相关，作者采取骨水泥的分期注射PKP、PVP技术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折患者疗效满意，使用少量湿砂期的骨水泥先行灌注堵塞骨折缺损处，避免减少骨水泥向前方渗漏概率，待其稳定后再以粘丝、成团的骨水泥进行灌注，使骨水泥地扩散在椎体内，对于椎体侧壁或后壁破损者，DSA监测下骨水泥灌注过程，骨水泥达到近椎体边缘或后壁1/4处停止灌注。其中2例出现无症状的少量渗漏静脉血管渗漏[9-10]。向患者及家属说明切开椎管减压复位内固定可能性并知情同意，并具该技术能力非常必要。作者认为骨水泥分期注射椎体成形技术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折安全有效，该技术相比较普通PKP或PVP技术安全性更高[11]。

综上所述，掌握技术要领后会明显减少骨水泥外渗出，对治疗无神经脊髓损伤的骨质疏松性爆裂性骨折提供一种有效选择。