李卫伟

摘要：随着人口老龄化，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者将成为一庞大患病群体，给国家养老和医疗经济带来沉重负担。如何延緩 COPD 患者病情进展、改善预后显得尤为重要。此病患者营养不良发生率高，不同营养状态与其预后密切相关。改善 COPD 患者营养状态不仅可改变疾病转归，同时还能提高患者生活质量，减少病死率、致残率。院外长期家庭肠内营养支持（HEN ）治疗在上述疾病转归中起到巨大作用。本文从家庭肠内营养的概念、COPD 患者所处营养状态、肠内营养必要性及 COPD 患者营养支持治疗的实施策略、家庭肠内制剂的选择以及后期制剂发展、展望时行总结。

关键词：慢性阻塞性肺疾病;营养不良;家庭肠内营养

中图分类号：R563.9                                          文献标志码：A

慢性阻塞性肺疾病是可防可治的肺部慢性疾病之一，在我国有较高的患病率。我国 40岁以上人群 COPD 患病率约为8.2%～ 9%，65岁以上人群为5.0% ～ 30.0%[ 1] 。我国已处于人口老龄化社会，老年人口达2.4亿以上，据估计未来10年内 COPD 患病人数将增加30%[2 ]。世卫组织和世界银行的相关资料统计结果显示，截至2020年慢性阻塞性肺疾病的经济负担排在世界疾病经济负担的第5 位。如何延缓 COPD 患者疾病进展，改善预后，让患者更有质量的生活下去，值得多方面继续深入研究。COPD 患者肺是其主要致病靶器官。随着病程进展，可以累心脏及全身其他多个脏器。研究表明不同的营养状态与 COPD 的预后密切相关[3-4] 。改善 COPD 患者的营养状态不仅可改变疾病转归，同时还能提高患者生活质量，减少病死率、致残率[5]。 COPD 长期家庭肠内营养支持（Home Enteral Nutrition， HEN ）治疗对患者营养状态的改善将起到至关重要的作用。由于 COPD 患者胃肠道长期缺氧，其消化吸收能力受到很大影响，家庭肠内营养支持治疗可通过逐渐增加进餐次数来增加各种营养物质的摄人，从而循序渐进的改善患者营养状态，改善预后。同时家庭肠内营养治疗在维护 COPD 患者肠黏膜屏障完整性、促进胃肠道消化、吸收功能、改善患者免疫状态、减少发病及住院次数，缩短住院时间等多方面均发挥积极的作用。长期家庭肠内营养支持治疗最终目的是在联合 COPD 标准治疗的基础上达到延缓病情进展、避免急性加重、减少急性加重后的住院次数、减少各种并发症、减少致死致残率、减轻患者经济负担的目的[6]。同时在延缓病情进展的情况下还要提高生活质量，恢复家庭生活、恢复劳动力，让一部分病人重新工作和学习并进入正常生活状态。家庭肠内营养制备具有价格低廉、易于操作、副作用小、可随身携带、简单易懂等众多优点。本文阐述家庭肠内营养概念、COPD 患者肠内营养必要性及营养支持治疗的实施策略、家庭肠内制剂的选择以及后期制剂发展等。

1 家庭肠内营养内涵

家庭肠内营养（HEN ）是指患者需长期或较长期肠内营养支持治疗以促进疾病恢复或延缓疾病进展，但此治疗需要在在家庭中执行。它必须由专业营养支持小组成员指导，在患者家庭内实施。治疗最终以达到改善病人营养状态、改善免疫状态、增强体质、促进疾病恢复转归、恢复家庭及社会生活为目的。相关报道显示，英国接受家庭肠内营养支持治疗的患者是医院的 2倍之多[7 ]，同时在近几年内快速发展，较前增加了42.78%[8]。在亚洲国家中，日本使用 HEN 的患者最多，主要为克罗恩病患者为主。HEN 不仅显现对疾病的治疗效果，还带来了诸多成本效益。研究显示，家庭肠内营养治疗为每个患者平均节约费用约为1500～ 4200美元[9]。目前全世界家庭肠内营养的应用以每年20%～ 25%的速度发展[10]。我国 HEN 的治疗目前处于初级阶段，要跟上发达国家步伐还需要一段时间的持续努力。

2 慢性阻塞性肺病患者所处营养状态

COPD 患者因长期慢性缺氧以肺、心功能下降为主。但脑、肝、肾、胃肠道、皮肤黏膜等脏器亦处于长期缺血缺氧状态，上述各个器官功能减弱均能影响机体对营养物质吸收的能力。COPD 患者每日呼吸耗能为正常人的10倍以上，如处于呼吸衰竭状态时机体更处于高分解状态，高耗能和高分解进一步加剧了营养不良。还有多数患者缺乏科学饮食观念，多种原因导致饮食结构单一，机体摄入高分解、高消耗代谢所需营养物质及热量不足。各种复杂综合因素导致患者极易出现营养不良。调查统计结果表明，COPD 患者营养不良发生率为24%～ 71%[11] 。长期营养不良造成呼吸肌无力，进而肺结构、功能受影响，随后肺表面活性物质生成能力、肺通气、换气、物质交换能力受损并互为因果出现恶性循环，最终出现呼吸衰竭。此外，营养不良还可影响机体的防御、免疫功能。营养不良状态下肺组织的自我防御修复能力下降;同时因营养不良导致肺脏免疫功能低下，可出现二重甚至多重感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，更严重时可因多器官功能衰竭而死亡[ 12] 。针对所有不同风险分层的有营养不良的 COPD 患者，如果予以恰当的营养支持，在改善患者的营养不良状态、增强体质、改善肺功能、降低疾病复发、降低抗生素使用率、使用天数等各个方面均有收益。而 COPD 患者肠道的完整性更有利于肠内营养的开展，其收益较其他疾病会更大。

3 COPD 患者家庭肠内营养的实施策略

COPD 患者常年累月受到疾病折磨，长期反复出入院治疗造成巨大心理障碍，绝大多数患者经多次治疗后对治疗及疾病的恢复失去信心。所以临床医生在策略实施前应反复和患者及家属沟通，对患者病情及所处危险分层有充分的评估及掌握。根据患者目前所处的营养状态、病人及家属家庭经济来源及收入水平、对疾病认识及对治疗依从性等多个方面综合考虑后选择最适合的营养制剂，从而提高治疗效果。如患者住院期间开始肠内营养，应让家属熟知并掌握如何配制、贮存肠内营养液，学会观察并评估肠内营养耐受性等，如出现不适及时和医护人员沟通。病人准备出院时，由主管医师及责任护士再次对家属和患者进行 HEN 相关知识的培训，主要内容包括无菌观念、肠内营养制剂配方、每日剂量、贮存条件及时间、耐受性观察等。当家属熟练掌握各项操作后强调在平常饮食基础上加用肠内营养制剂，互相不能替代。

4 COPD 患者HEN制剂配方选择

目前在临床上应用最多的肠内营养制剂有以下几种：（1 ）短肽型制剂、氨基酸型制剂;（2）以完整蛋白质、三酰甘油和糖类多聚体为基础组成的制剂;（3）自然食品制剂，主要食材有以牛奶、蛋类、肉类、蔬菜类、水果类等多种成品、半成品制备的混合制剂;（4）高支链氨基酸配方等;还有一些调节机体免疫功能制剂及特殊应用型肠内营养制剂如：肺疾病用肠内营养制剂、肝功能衰竭用肠内营养制剂、肾功能衰竭用肠内营养制剂、创伤疾病用肠内营养制剂、糖尿病型肠内营养制剂、先天性代谢缺陷症专业膳等多种针对不同疾病的肠内营养制剂。肠内营养制剂选择应根据每位患者实际病情而定。患者因素包括营养需求、基础疾病和现病史、耐受情况、各个器官目前所处状态、经济收入情况等等;配方性质包括制剂营养成分、黏稠度、制剂渗透压、喂养方式、喂养途径等等。

目前我国大多数患者因经济原因多选择匀浆膳，但匀浆膳因营养成分的浓度不同也会导致摄入不足，看似每日均在进行肠内营养治疗，但达不到治疗意义及目的。研究显示[13]许多患者根据自身需求已由之前的使用商业膳转为使用自制匀浆膳来进行家庭肠内营养。美国一项调查研究[14] 显示商业膳的应用虽已很成熟且很广泛，但仍有部分患者因个体需求差异在使用自制膳弥补商业膳的不足之处。目前缺乏试验数据来证实商业膳与自制膳两者的各自优势与治疗效果。研究显示整合蛋白型制剂在家庭肠内营养应用中取得良好效果建议应用，同时 COPD 患者也可选择肺疾病专用肠内营养制剂。我国家庭肠内营养处于起步阶段，相关经验数据甚少。患者如进行家庭肠内营养仍然建议商业膳为主，以便于对疾病的整体把握，当然也可与自制膳结合喂养以达到治疗目的。

5 COPD 患者家庭肠内营养制剂发展趋势

COPD 患者免疫状态差，轻度感染或外界刺激即可由稳定期进入急性加重期。每次急性加重均能导致肺功能进一步恶化。如何提高免疫状态以减少疾病反复发作显得很重要。Beale 等[15]在荟萃分析中指出，免疫营养制剂能降低机体感染发生率，改善预后。免疫营养制剂亦称免疫增强型肠内营养制剂，主要是指在普通肠内营养制剂的基础上加用具有一定药理学作用的特殊营养素，这类营养素能刺激免疫细胞，免疫系统在维持正常免疫反应的同时还能增强免疫应答，这类物质主要有谷氨酰胺、抗氧化剂、ω-3脂肪酸等多种。免疫营养制剂在改善免疫功能方面效果虽佳，但其仍有不尽人意之处。因为大部分免疫营养制剂中的特殊营养素如谷氨酰胺、精氨酸等在小肠内已被完全吸收，而结肠因吸收不到营养物质后功能也会受到影响，这将会使营养支持治疗的目的及效果大打折扣。Bengmark [16]提出生态营养的概念，他是在传统 EN 基础上建议补充肠道有益菌群，充分利用有益菌群的拮抗作用来达到改善机体营养状态，提高机体免疫力、减少感染发生率从而促进疾病转归、延缓疾病进展。生态营养在改善肠道微生态方面作用突出，但不足之处在于它改善全身免疫功能、提高免疫力方面的作用有限。此后Bengmark又提出了生态免疫營养，主要观点是在免疫营养的基础上，增加以益生合剂为主要成分的生态制剂来达到改善免疫状态、增强免疫力、降低感染率、延缓疾病进展、促进疾病恢复、改善预后的目的。上述各类制剂各有优势与缺点，但选择哪种制剂应根据疾病所处不同阶段及机体不同状态而定。COPD 患者病程长，机体免疫力低，易感染。而感染、变应原或者刺激性物质的吸入及气候变化等复杂因素均可导致 COPD 由稳定期转为急性加重期。患者在急性加重后多需住院并要应用抗生素来控制病情。相信未来的肠内营养制剂在提高 COPD 患者免疫力，改善营养状况，减少急性加重，延缓呼吸衰竭的发生、减少抗生素应用等各个方面将起到明显作用。

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